D'aigu aux solutions spécifiques à la maladie chroniques : Un continuum de résultats de linéarisation dans le traitement du type dissection de B

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L'essai de chercher le consensus sur la façon dont adresser les différents scénarios, cuisinier Medical a tenu son deuxième forum global de dissection, une réunion des experts qui ont discuté le pressurage des dispositifs dissection-spécifiques environnants de sujets, les aspects impliqués dans la décision d'intervenir ou pas, la période de l'intervention, et des techniques pour la thrombose fausse de lumen.

En son introduction, Verhoeven a souligné l'importance de la phase subaiguë dans la classification du type dissections de B et a accentué l'intérêt de la Communauté vasculaire dans un document édité par son groupe l'année dernière dans le journal de la chirurgie cardio-vasculaire, qui a discuté des algorithmes de traitement pour des patients pendant (sous-marin) la phase aiguë. Comme avec du moment idéal pour l'intervention, le jury est toujours pour d'autres sujets rapportés pour dactylographier la dissection de B. Verhoeven a commenté : « Pour le type compliqué dissections de B, nous tous convenons que le choix est TEVAR plus des adjonctions ; cependant, nous avons toujours des questions : employons-nous la technique de JUPON, ou allons-nous chercher STABILISONS-NOUS la technique ? Mais également, quand ? Quelles sont les limitations ? Quand devrait TEVAR être évité ? »

Ces dernières années un autre point de discussion intense a été la gestion du type peu compliqué dissections de B. « Devrions-nous stent immédiatement, avec TEVAR hyperacute ? Ou devrions-nous attendre quelques semaines et puis stent il (2-12 semaines) ? Ou devrions-nous coller avec le meilleur traitement médical, comme un certain nombre de personnes croient toujours que nous devrions ? Le meilleur seul traitement médical n'est pas idéal, et nous savons maintenant d'IRAD au sujet des complications en retard, » Verhoeven a dit.

En outre, il a noté, À LA PLACE le procès de XL « nous a étonnés que » avec des résultats la représentation du meilleur seul traitement médical rapporte de plus mauvais résultats que TEVAR dans le type peu compliqué dissections de B. Ceci a été également montré dans ADSORBENT le procès, mais avec de plus petits nombres. Ainsi les grandes questions, selon Verhoeven, sont : Devrions-nous traiter le type peu compliqué dissection de B ? Comment pouvons-nous soigner ces patients sans complications sérieuses pour justifier le traitement et pour éviter des complications en retard ? Quels sous-groupes ont besoin de traitement, et qu'est-elle la période optima du traitement ?

Concernant la période du traitement, Verhoeven s'est référé à un papier par l'apparence du groupe de Matt Thompson que « pendant la phase aiguë vous avez quelques complications avec TEVAR, mais pendant la phase subaiguë vous ne faites pas. Les patients qui n'ont pas besoin du traitement hyperacute devraient peut-être attendre. L'aileron de dissection reste flexible pendant la phase subaiguë aiment pendant la phase aiguë. »

Verhoeven est passé par certaines de questions brûlantes dans le traitement des dissections et des aneurysms chroniques de courrier-dissection avec greffes fenêtrées/embranchées : « Devons-nous augmenter la greffe oversizing ? Devons-nous prolonger la couverture de l'aorte ? Devons-nous marcher en direction des branches intérieures ? Certainement nous devons placer un plus long stent traversier greffe pour avoir un meilleur cachetage dans des navires disséqués. »

Dans la présentation suivante, Bijan Modarai, Londres, R-U, a parlé au sujet de la façon réduire au minimum le risque procédural en contrôlant le type dissections de B. Chaque type patient de dissection de B est différent, dit-il, et les médecins « ont des décisions exaltantes à faire au sujet de la synchronisation de l'intervention, comment intervenir, et comment intervenir sans risque ». Une des la plupart des façons efficaces de réduire au minimum les risques liés à l'intervention est d'attendre, « sortir de la phase hyperacute, peut-être avec la représentation intense pour s'assurer que l'intervention est la bonne approche pour le patient ».

Quand la décision à intervenir est prise, un des facteurs les plus importants à considérer est l'ampleur proximale de la réparation, Modarai a noté, et a ajouté, « nous savent de la littérature que presque la moitié de toutes les réparations sera dans la zone 2 ; les patients de dissection sont plus jeunes que ceux avec la maladie anévrismale et tendent à avoir la morphologie moins favorable de voûte ; et nos données suggèrent qu'environ 16% de cas ait une extension rétrograde dans Arch. selon les données d'IRAD, ce dernier n'effectuent pas des résultats défavorables mais tous ces facteurs soient des considérations importantes pour prendre la décision, qu'intervenir ou pas et combien sûr que l'intervention est susceptible d'être, en particulier dans des cas “peu compliqués”. »

L'anatomie défavorable de voûte est associée au risque accru. Elle exige une plus longue zone de scellage, et la forme angulaire de tortuosité et élevée font le déploiement plus contestant. « Les caractéristiques de la greffe et de la fiabilité avec lesquelles nous les déployons sont d'importance primordiale. Une attention particulière devrait être prêtée à choisir une zone saine et prolongée de joint qui peut exiger le débranchement extraanatomical des troncs supra-aortiques, même dans le patient aigu. Vous pouvez obtenir le bon conformability, le déploiement précis et un résultat bien meilleur. En outre, aller plus près de la zone 2 a ses propres moyens que risque-nous savons qu'il y a niveau supérieur de type par dissection rétrograde, » il a dit.

Ainsi ce qui nous ont a appris sur des facteurs de risque liés à la dissection rétrograde ? Modarai a commenté que les « stents sont rigides et ceci cause une disparité de conformité ». Oversizing est également employé dans le scénario aigu mais la force radiale excessive a ses problèmes. Le jury est toujours sur les stents nus. Il y a quelques données pour suggérer que si vous avez une aorte croissante agrandie qui peut mettre le patient au risque supplémentaire.

Devrait ces patients ont l'échocardiographie transoesophageal comme contrôle d'achèvement ? « Nous devrions avoir un bas seuil pour faire des investigations comme ceci, en particulier dans les patients que nous suspectons sommes en danger de dissection rétrograde, » il a dit. En termes d'oversizing, une étude par Liu et autres (thérapie 2016 de J Endovasc) de type aigu et chronique dissections de B et utilisation d'oversizing de moyenne de 10%, a montré de manière significative un niveau supérieur de type rétrograde larmes d'A dans les patients dont les greffes avaient été >5% surdimensionnés. Avec oversizing de moins de 5% là n'étaient aucun cas de type rétrograde par dissection. « Peut-être nous ne devrions faire aucun oversizing mais l'effet de cette stratégie sur le joint proximal est inconnu, » Modarai a dit le forum.

Sont toujours il a commenté « nous dans l'petite enfance de prévoir ce qu'arrive à l'aorte quand il stented. Nous nous déplacerons bientôt à un système dans lequel nous employons des algorithmes pour prévoir les patients qui auront des problèmes et comment la greffe de stent effectuera l'hémodynamique dans l'aorte. Actuellement nous classons nos stents basés sur les 2D images axiales qui ne prennent pas en considération le cycle cardiaque et la structure 3D. Ce type de technologie nous aidera dans un avenir proche. En plus, quand votre programme informatique t'indique combien au stent dans l'aorte il prendra en considération les risques liés à où vous finissez l'ampleur distale de votre réparation. »

Passant au sujet de l'ischémie spinale, Modarai a noté que le taux de cette complication est bas dans la dissection mais « il y a un prix à payer couvrir plus d'aorte et il y a en particulier risque plus vous couvrez plus d'une manière distale. Nous devons également connaître plus au sujet de la gestion de la circulation collatérale dans le scénario aigu. Si vous couvrez à gauche le subclavian nous avons quelques indicateurs, que nous devions au revascularise ou pas. Mais réellement dans le scénario aigu nous couvrons habituellement le subclavian et l'affaire gauches de conséquences plus tard. »

Au sujet de surveiller des signaux d'ischémie de moelle épinière, le « nouvel enfant sur le bloc » est la spectroscopie proche-infrarouge, Modarai a dit. Le système a les protections qui sont placées dans la région thoracique et lombaire et surveillent la circulation collatérale de paraspinal. Un des aspects importants est que les anesthésiques n'affectent pas les lectures. « Si tout va bien bientôt nous irons avoir beaucoup de dispositifs qui sont travaillés pour la dissection, et nous devons garder un esprit ouvert pour les adjonctions nouvelles, » il avons conclu.

Dans une discussion après la présentation de Modarai, Stéphan Haulon, Lille, France, interrogée ce que serait la conception idéale de dispositif afin de réaliser une zone de scellage proximale dans la voûte, maintiennent l'écoulement à l'artère subclavian gauche et excluent complètement la dissection. Il avez-vous ajouté, « à quelle distance entreriez-vous dans la voûte, par habitude, pour le type aigu dissection de B ? Vous devriez probablement aller complètement à l'artère carotide commune gauche avec la greffe. Et au milieu de la nuit le patient a un état potentiellement mortel et vous décidez de couvrir l'artère subclavian gauche, utilisant une greffe courte, car vous voulez juste reconstituer l'écoulement dans le lumen vrai ainsi le patient pourrait survivre. Vous également n'occluez pas toujours complètement la larme proximale d'entrée parce qu'elle va réellement à l'intérieur de l'origine gauche d'artère subclavian ainsi vous devriez mettre une cache occulaire dans elle. Ainsi s'il y avait une greffe avec un feston proximal pour la branche carotide et rétrograde commune gauche pour l'artère subclavian gauche, vous emploieriez cela par habitude si vous l'aviez sur l'étagère ? » Modarai a dit que s'il y avait une solution disponible immédiatement il l'emploierait ; cependant, il l'a ajouté « serait légèrement préoccupé par la manipulation supplémentaire dans ce type d'aorte fragile. »

Verhoeven puis, sur un autre sujet, demandé si assez d'attention était prêtée au positionnement du stent proximal ou greffe de stent de telle manière qu'il soit se trouve perpendiculairement au mur et à distribuer les forces radiales : « Nous avons entendu le conseil pas à surdimensionné et faisons un peu moins, mais proximally et d'une manière distale il est extrêmement important de s'assurer que ceci une greffe bien plus flexible se trouve très perpendiculaire au mur et les forces sont distribuées. »

Joseph Lombardi, Camden, Etats-Unis, concentrés sur la technique de JUPON pour le type aigu dissection de B. La technique a été employée dans l'ÉCURIE I et l'ÉCURIE II étude-ces études a employé une construction endovascular thoracique composée unique de réparation d'aneurysm (greffe proximale de stent et dissection nue distale de stent-zénith en métal, cuisinier Medical) pour le traitement du type compliqué dissections de B.

STABLE j'ai eu de larges critères d'inclusion, avec une première itération du dispositif. Le modèle actuel, avec un stent de dissection de base de nitinol, était celui utilisé dans l'ÉCURIE II. Dans ce dispositif la greffe de stent (TX2) a eu toutes les bavures enlevées et est fixée exclusivement par la force radiale, en plus du stent nu en métal de nitinol d'une manière distale, qui soutient le lumen vrai et est placé à travers les navires viscéraux. Elle est également disponible dans des formes coniques. Le dispositif a été conçu spécifiquement pour des dissections.

STABLE je me suis inscrit 86 patients ; le point final primaire était mortalité de 30 jours et a eu le suivi au cours de cinq ans. En termes de mortalité d'ici 30 jours, pour des dissections aiguës il était 5,5% et pour non-aigu il était 3,2% (taux global 4,7%). « Dans l'ÉCURIE II nous avons regardé des patients avec la rupture ou le malperfusion, ainsi nous avons rétréci les critères d'inclusion au plus sérieux des variétés compliquées de dissection, » Lombardi a dit.

Le taux de survie à 30 jours était semblable pour l'ÉCURIE II et l'ÉCURIE I et comparable à l'ensemble de données de SVS. Il a expliqué que le taux de course dans l'ÉCURIE II était semblable à cela rapporté dans l'ensemble de données de SVS et d'autres enregistrements. La « course est plus grande mauvaise actrice que nous avons dans l'arrangement aigu de la dissection, et il a beaucoup pour faire avec la manipulation de fil et de cathéter d'Arch. aortique. Nous avons discuté revascularising l'artère subclavian gauche en tant que des moyens pour la course prévention-est lui en valeur lui dans l'arrangement aigu, où la plupart des courses sommes bihemispheric, antérieurs et postérieurs ? Dans l'arrangement aigu nous avons une aorte très fragile qui est enduite des plaquettes et du matériel thrombogenic que vraisemblablement la source de ces courses, » il a noté.

En termes de paraplégie, le taux dans l'ÉCURIE que j'avais 1,2% ans, Lombardi a commenté, « mais la stratégie avec cette étude est que nous avons seulement dû couvrir la larme d'entrée, ainsi nous n'avons pas eu besoin de nous prolonger vers le bas avec un endograft couvert. Nous avons soutenu le reste du lumen vrai avec un stent de dissection. Basé sur cela, nous avons eu incroyablement un à bas taux de la paraplégie. Alors vous regardez l'ÉCURIE II, dans laquelle nous avons un taux de la paraplégie 5,5%. Dans ce procès nous nous sommes prolongés en bas de l'aorte plus fréquemment. Nos investigateurs ont voulu couvrir plus, et plus de couverture de l'aorte thoracique a signifié une thrombose plus fausse de lumen. Ainsi nos taux de paraplégie sont montés. »

Lombardi a dit des participants qu'aucune application de TEVAR pour le type dissection de B ne devrait être vue comme plein traitement « mais comme outil de gestion », et a ajouté « quand vous faites un TEVAR pour la dissection, il est votre étape initiale de gestion. Si vous essayez de gagner le jeu avec cela une procédure que vous allez avoir beaucoup plus de des complications que vous pourriez avoir eu. »

Quels sont les avantages de la technique de JUPON ? « Nous avons prouvé que les taux de mortalité et de paraplégie sont bas, et que la mortalité cumulée de tout-cause dans I STABLE à cinq ans est 16%. C'était impressionnant. Le stent nu a l'utilité plus tard dans le 30-40% de patients qui connaissent la croissance aortique après TEVAR. Avoir ce stent de dissection là te donne des options. Il te permet de revenir s'il y a croissance et reintervene dans le navire déchiré sans utilisation de n'importe quelles autres greffes aortiques de stent, juste un petit stent couvert aux viscerals. Vous pourriez vou'arrêter que la rentrée traversent le navire viscéral et induisent finalement la thrombose fausse de lumen. Tout que vous avez besoin est un stent couvert et quelques qualifications interventional, » Lombardi a dit, et a ajouté, « de façon générale, cette technique oblige des personnes à préoccuper de vivre et combattre un autre jour. Il y a toujours un risque de progression de la maladie qui exige la surveillance et le reintervention étroits. La gestion nue de stent peut être avantageuse dans tôt et à long terme à condition que la gestion du type compliqué dissections de B soit un engagement à long terme. »

Lombardi a commenté : « Nos investigateurs n'ont pas employé des stents de dissection dans tous les cas. Dans ceux qui étaient pour la dissection ou l'exclusivité focale dans l'aorte thoracique, vous n'auriez pas besoin probablement de elle. Cependant, pour des dissections étendues j'emploierais le stent de dissection parce que la retouche tôt est très favorable et elle me donnerait des options plus tard si nécessaire. »

Jean-Marc Alsac, Paris, France, a parlé STABILISENT environ (le ballon Stent-aidé a induit la rupture intimale et le Relamination dans la réparation aortique de dissection), une technique pour effacer le lumen faux dans le type dissections de B. Il s'est référé à un papier d'IRAD montrant en 2013 l'occurrence de la croissance aortique après TEVAR dans deux-tiers de patients à cinq ans, et a dit que cela a été vu également dans À LA PLACE le procès de XL. La « fermeture des larmes proximales est efficace mais pas toujours suffisante à long terme — nous avions toujours 27% de patients dans le groupe de TEVAR avec la progression anévrismale à cinq ans, » il avons noté.

Ajouter un stent nu (comme dans la technique de JUPON) est utile, particulièrement dans les patients aigus avec le malperfusion dynamique, Alsac a dit. Dans un document édité en 2014, son groupe a décrit une expérience avec 15 patients consécutifs avec le malperfusion dynamique aigu. Tous ont été traités avec le JUPON avec de bons résultats et tous récupéré bien. Il a commenté : « Pendant la phase aiguë, il nous a donné des résultats très bons mais le problème est que à long terme nous avons fait face aux mêmes résultats de retouche inachevés. Les larmes abdominales de rentrée mènent toujours à la croissance de thoracoabdominal ».

Avec STABILISEZ le concept que l'idée est pour induire la rupture intimale en montant en ballon le relaminate nu de stent l'aorte entière. Elle a besoin d'un certain nombre d'expansions de ballon pour fournir le relamination de l'aorte. Le groupe d'Alsac a trois ans d'expérience avec cette technique. De 121 procédures de TEVAR pour le type aigu patients de dissection de B, 52 ont été traités avec STABILISENT. Dans un suivi moyen de 13 mois, il n'y avait aucun événement défavorable en retard (rupture aortique, migration de stent, érosion intimale d'aileron, redissection). Il a dit à des participants que STABILISEZ l'approche est « une technique endovascular faisable qui se montre prometteur de réaliser la réparation complète de l'aorte disséquée en induisant l'oblitération fausse complète de lumen. La restauration de l'écoulement d'uniluminal dans l'aorte de thoracoabdominal a le potentiel d'améliorer des résultats à long terme. Des investigations éventuelles et multicentres sont exigées pour mettre en application cette stratégie plus largement, et pour définir les meilleures indications et synchronisation pour une option thérapeutique si agressive. »

En conclusion, Alsac a dit, les résultats à long terme de TEVAR sont décevants. Les « patients connaissent la croissance anévrismale et ont besoin de surveillance stricte et de traitement médical restrictif. Devrions-nous avoir une réparation aortique plus agressive pendant la phase aiguë des patients choisis ? Dans notre expérience STABILISEZ la technique est sûr et reproductible. Il est efficace de traiter des complications aiguës et semble empêcher la progression anévrismale. Il a un bas taux de reintervention et un mortel global diminué ity pendant le suivi. C'est devenu notre première ligne technique pour aigu compliqué, subaigu, chronique, et des dissections aortiques de Marfan, » il a dit.

Une autre technique pour l'occlusion fausse de lumen, l'approche de candyplug, a été décrite par Tilo Kölbel, Hambourg, Allemagne. Kölbel a noté que dans le type chronique dissection de B, la perfusion fausse de lumen empêche la retouche aortique et mène à la mort en retard dans un tiers des patients. La raison de ceci est probablement celle dans le lumen faux, la perfusion et la pression maintiennent sans changement en raison de la présence des membrures intermédiaires et des artères bronchiques provenant du lumen faux.

« Ce que nous devrions faire sans compter que l'élargissement notre couverture en baisse à l'artère coeliaque est occlure le lumen faux avec des techniques d'embolisation en utilisant des prises, des bobines, la colle, la sucrerie-prise ou la technique de knickerbocker. Ceci ne limite pas encore d'autres techniques distales comme EVAR fenêtré, » Kölbel a dit.

Les caches occulaires iliaques sont l'un des outils disponibles mais « leur diamètre maximum est 24mm », il s'est ajouté. Pour cette raison, et parce que le lumen faux est souvent beaucoup plus grand de diamètre, le groupe de Kölbel, en collaboration avec le cuisinier Medical, a développé une plus grande prise (50mm) cette nous combinent avec une cache occulaire iliaque. « Si vous faites ceci, même si un aneurysm s'était développé après TEVAR, vous occluez le lumen faux, l'entrée de dessous, l'aneurysm tend à disparaître plus petit et la sucrerie-prise et la véritable greffe de stent de lumen s'adapter entre eux. À Hambourg, entre 2013 et 2016, 18 cas ont été exécutés. Il n'y avait aucune complication procédurale, aucune ischémie de moelle épinière, aucune décès à 30 jours, et aucune expansion d'aneurysm à six mois.

Stéphan Haulon a alors parlé au sujet des dissections chroniques et des patients avec la réparation antérieure pour le type une dissection et un élargissement de la voûte et de l'aorte de descente. Les défis liés au traitement de ce sous-groupe de patients incluent une zone de scellage distale difficile, fonctionnant dans un lumen vrai étroit, le fait que des navires de cible sont inondés par le lumen faux et l'expérience limitée.

Haulon a dit que quand l'élargissement se prolonge d'une manière distale une extension distale fenêtrée est habituellement la solution. Il a montré un exemple d'un patient de 50 ans qui a en 2009 subi le remplacement aortique croissant pour le type aigu une dissection, suivi de refont sternotomy en 2013, y compris la réparation de voûte et le tronc d'éléphant. Le patient a alors subi TEVAR du tronc d'éléphant au tronc coeliaque et alors une réparation ouverte Bi-iliaque d'aorto avec l'objectif pour inonder les artères lombaires iliaques et distales internes (pour réduire le risque d'ischémie de moelle épinière), et l'étape finale était le placement d'un endograft fenêtré entre le TEVAR et la greffe ouverte distale de réparation. Le patient a eu une larme au niveau de l'artère rénale droite, qui pont avec un stent. Balayages de CT après la procédure de TEVAR et puis après que la greffe fenêtrée ait montré l'occlusion complète du lumen faux et l'expansion du lumen vrai après le placement du dispositif fenêtré.

Il a passé pour montrer un deuxième cas dont l'artère rénale droite a provenu du lumen faux, avec des larmes d'entrée situées au-dessus et au-dessous de l'artère. Le patient a été soigné avec une première phase étagée de procédure-le s'est composé de l'artère subclavian gauche TEVAR embranché, et la seconde étape s'est composée d'EVAR fenêtré-embranché.

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