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#Actualités du secteur
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Différenciation du choc
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Imaginez que vous et votre associé êtes expédié à un appel « de personne malade » de bas-priorité. Cela ressemble à de n'importe lequel de douzaine autres qui continuent dans votre ville à un moment donné : une femelle pluse âgé qui « ne se sent pas bien » sans des symptômes prioritaires. Votre centre de transmissions conseille l'appel a été en suspens pendant environ 20 minutes, et vous estimez que votre réponse prendra 10 davantage.
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Vous arrivez à un complexe d'appartements supérieur et prenez l'ascenseur au troisième plancher. Vous frappez sur la porte, et le mari du patient vous salue avec un regard inquiété. « Mon épouse n'est pas bonne, » il dit.
Votre patiente est une femelle dans son 60s qui se repose tout droit mais s'est effondrée plus de dans un recliner. Elle est pâle, diaphorétique, et répond seulement à la douleur profonde.
Identification à quelle rapidité la situation a escaladé, vous et votre associé immédiatement pour prendre les signes vitaux du patient et pour la placer sur un moniteur cardiaque. Elle est dans la bradycardie de sinus à un taux de 46 et a une tension artérielle de 64/40, un rythme respiratoire de 10, et une saturation de l'oxygène de pièce-air de 88%.
Le mari ne peut pas un historien extrêmement pauvre et fournir beaucoup d'informations signicatives au sujet des antécédents médicaux de la femme.
Choc indifférencié
Ce cas n'est pas à la différence des infirmiers de milliers de répondre à travers le pays chaque jour. Absent une histoire complète, ce qui complète la liste de vos diagnostics différentiels pour ce patient ? Est-elle dans le choc septique ? Choc cardiogénique ? A-t-elle une effusion péricardique menant au tamponnage ? En dépit d'être les cliniciens compétents qualifiés dans les arts de la histoire-prise et de l'examen physique, il reste difficile que les infirmiers différencient vraiment les états du choc de beaucoup de patients dans l'environnement prehospital.
Dans le passé la capacité des infirmiers de différencier les patients choqués a été considérée moins importante que simplement rapidement les transportant pour un hôpital pour la ressuscitation. Aujourd'hui nous savons que même des épisodes passagers d'avance grave d'hypotension à un sensiblement plus grand risque de dommages de fin-organe et de morbidity.1 résultant ces patients pour exiger et mériter de la ressuscitation agressive dans le domaine des infirmiers astucieux de clinicien d'optimiser leurs grands bols liquides d'hémodynamique-non juste et un tour rapide à un hôpital.
Notre capacité de fournir ce niveau de soin exige davantage qu'une bons histoire et examen médical et connaissance de la physiologie de choc. Elle exige un ensemble spécial de qualifications et d'outils de découvrir la cause sous-jacente du choc du patient et de développer un plan efficace de ressuscitation pour l'adresser.
Le rôle de POCUS
l'échographie de Point-de-soin, ou le POCUS, a évolué au cours des 20 dernières années pour devenir un soutien principal de diagnostic et de traitement de département de secours. Si évaluant les patients obstétriques, le saignement abdominal de visualisation, ou guidant des procédures envahissantes, la pratique de la médecine de secours continue à trouver de nouvelles, innovatrices demandes de cette technologie.
Plus de développement récent, cependant, est la migration de POCUS du département de secours dans l'arrangement prehospital. Tandis que à partir de 2014 les agences nord-américaines de SME avaient un taux d'adoption d'ultrason seulement de 4%, 2 là sont des indications que beaucoup d'agences progressives de SME viennent rapidement pour employer POCUS en tant qu'élément de leur technique normalisée. Ce changement a été si rapide que juste cette année, le premier cours de niveau universitaire du POCUS de la nation conçu spécifiquement pour les fournisseurs prehospital debuted chez Virginia Commonwealth University School de Medicine.3
Queest-ce que POCUS à une technologie si attrayante pour des agences, et comment pourrait il fait-il être utile dans les mains des infirmiers ?
Quelle PRÉCIPITATION
Pour comprendre les applications de POCUS dans le choc, revisitons le patient que nous avons discuté plus tôt. C'est un patient dans le choc indifférencié ; elle n'a aucun traumatisme évident, elle est afebrile et n'a aucun portail évident de l'infection, et le mari n'articule rien qui ressemble à d'une histoire cardiaque. Nous savons qu'elle est hemodynamically instable et proche-arrestation, mais nous n'avons aucune idée pourquoi.
Tandis que chaque secteur et agence a son propre ensemble de directives de traitement et des protocoles, sans différenciation vraie du choc du patient, les la plupart dirigeraient le fournisseur au commencement donner un important défi liquide et le réévaluer. Et tandis que cette stratégie est sûre pour beaucoup de patients, il peut causer des effets délétères dans beaucoup d'autres. La manière la plus sûre d'approcher ressusciter le patient indifférencié est d'abord à correct, ou la tentative aux menaces correctes et immédiates de la vie, déploient alors POCUS pour guider la prise de décision médicale.
Tandis qu'il y a beaucoup de techniques et de protocoles édités d'examen pour évaluer les patients en critique malades, le protocole le plus répandu est connu comme ultrason rapide dans le choc et l'hypotension, ou PRÉCIPITEZ l'examen. Ce protocole est un examen rapide et relativement facile pour exécuter qui est conçu pour aider le fournisseur à ordonner dedans ou à réduire leur index de soupçon pour six causes émergentes de choc et à tenir compte d'une prise de décision clinique plus au courant.
L'examen de PRÉCIPITATION se compose typiquement de six ultrasons différents « vues. » On peut facilement se rappeler ces vues utilisant l'acronyme HI-MAP.
L'examen de Coeur-ultrason du coeur tient compte de la visualisation immédiate de n'importe quelle grande effusion péricardique qui peut effectuer l'hémodynamique du patient et tient compte également d'une évaluation qualitative de la fonction ventriculaire et du statut liquide du patient. Le bas débit cardiaque provoqué par la contractilité réduite peut indiquer le choc cardiogénique, alors que réciproquement une ventricule gauche hyperdynamic peut indiquer un état hypovolemic, deux conditions qui exigent des interventions très différentes.
La polémique IVC-considérable entoure la capacité de l'examen d'ultrason de la veine cave inférieure d'évaluer exactement le statut du fluide d'un patient. Qu'étant dit, il y a un corps des preuves qui suggèrent que l'examen ultrasonographic IVC du diamètre dans les patients spontanément de respiration puisse fournir des données de valeur au sujet du fluide du patient et la charge initiale status.4 ceci, combiné avec l'aspect clinique global, peut aider des fournisseurs à évaluer l'utilité de la ressuscitation liquide dans les patients hypotendus.
L'interface de la poche-Le de Morrison entre le foie et le rein dans le bon quart de cercle supérieur, un espace connu sous le nom de poche de Morrison, peut être examinée avec l'ultrason pour détecter la présence du fluide libre avec un niveau élevé de sensibilité et spécificité dans l'arrangement de trauma.5 que ceci traduit bien pour des causes médicales d'hémorragie 1ntra-abdominale, telles que la pancréatite aiguë ou un anévrysme de l'aorte activement de dissection.
Les Aorte-patients avec la catastrophe aortique abdominale peuvent rapidement disséquer et decompensate, exigeant la gestion agressive et le transport rapide ; malheureusement, leurs symptômes peuvent souvent imiter ceux d'autres conditions, menant des fournisseurs en bas d'une voie stérile de traitement qui se développe en spirales rapidement hors du contrôle. L'examen d'ultrason de l'aorte, cependant, est extrêmement sensible et spécifique pour la détection de la D.C.A., clarifiant un aspect clinique autrement obscur pour ces patients.6
Pneumothorax-peut-être le plus facile de tous les examens à exécuter et interpréter avec même un minimum de formation, l'examen 7 du poumon avec POCUS peut détecter le pneumothorax avec une sensibilité et une spécificité bien meilleures que l'auscultation des bruits ou d'un coffre x-ray.8 de poumon
Le réunissant tout
Tournons une dernière fois notre attention de nouveau au patient. Vous auriez donné l'année dernière à ce patient un bol liquide rapide pour vérifier la réactivité liquide et seulement après cela envisagé d'administrer un vasopressor pour contrôler son hémodynamique. Mais maintenant votre agence t'a fournie l'ultrason.
Vous prenez quelques minutes et exécutez rapidement un examen de PRÉCIPITATION. Tous vos résultats sont normaux excepté le fait que sa ventricule gauche serre à peine. Maintenant que vous savez son choc est cardiogénique en nature et son statut de charge initiale est suffisant, vous réduisez la quantité de fluide vous pour administrer et vous tourner à la place rapidement vers un inotrope pour l'appui circulatoire. Son état stabilise, et vous évitez liquide-de la surcharger et pouvez sécurité du transport l'à un hôpital de secteur, où elle est admise et traitée pour l'arrêt du coeur.
Pensées finales
L'échographie, dans les mains des infirmiers compétents et sûrs de clinicien, est un outil puissant qui a le potentiel de guider le soin des patients en critique malades à travers le spectre de la maladie. Plus que n'importe quelle autre technologie prehospital naissante, POCUS a le potentiel de faire un plus grand impact sur le diagnostic et le traitement de nos patients que n'importe quoi depuis l'introduction des électrocardiogrammes prehospital.
Ce niveau de la pratique, cependant, exige plus d'une variation dans la pensée que simplement achetant une machine et formant des fournisseurs. Il exige de nous de reconnaître que la dichotomie du « séjour et du jeu » contre la « charge et disparaît » est périmé et parfois potentiellement néfaste aux patients. Des fournisseurs doivent être encouragés à ressusciter effectivement les patients en critique malades, plutôt que fournissant le soin minimal et simplement conduisant rapidement.
Les gérants d'agence et les directeurs médicaux le doivent à leurs fournisseurs et aux patients qu'ils servent à envisager incorporer POCUS à leur pratique quotidienne. Le coût d'équipement rapidement décroissant, combiné avec la disponibilité croissante de la formation de qualité pour des fournisseurs, fait ce bien plus possible qu'il était même il y a de deux ans. Nous devons également encourager des fournisseurs de SME à être les cliniciens qualifiés qu'ils sont et réévaluent des pratiques de longue date telles qu'employer la durée sur place comme mesure de représentation et exiger des temps courts de scène d'améliorer simplement la sortie de système.