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Système d'endoprothèse Altura : Un outil unique dans l'arsenal endovasculaire

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La réparation endovasculaire constitue une méthode de traitement sûre et efficace, mais l'échec tardif de la réparation de l'anévrisme endovasculaire (EVAR) et l'endofuite demeurent un problème pour les spécialistes vasculaires.

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Un article publié récemment dans le Journal of Vascular Surgery1 a fait état d'une association indépendante entre la mortalité tardive et l'augmentation du diamètre du sac AAA, indépendamment de l'endofuite, et plus de 50 % des patients présentant une expansion du sac n'avaient pas d'endofuite identifiable. Deery et al ont conclu que l'expansion du sac d'au moins 5 mm à un an justifie une intervention précoce potentielle. Vascular News s'entretient avec Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Lettonie), David Murray (Manchester University, Manchester, Royaume-Uni) et Paul Hayes (Cambridge University Hospitals) sur les causes d'échec EVAR, et comment l'endoprothèse Altura de Lombard Medical peut aider les chirurgiens vasculaires à relever certains de ces défis.

Pourquoi une défaillance tardive d'EVAR pourrait-elle se produire ?

Hayes : L'expansion du sac d'anévrisme après l'EVAR représente habituellement une certaine forme d'échec du traitement. Nous sommes assez bons pour diagnostiquer les endofuites de type I et II, mais une grande proportion des patients présentant une expansion du sac après l'EVAAR n'ont pas d'endofuite identifiable.

Pour moi, je pense qu'il y a plus de cas de défaillance de l'intégrité d'un dispositif que nous ne le reconnaissons. En cinq ans, une greffe EVAR est soumise à environ 200 millions de cycles cardiaques et il serait très surprenant qu'il n'y ait pas de perte d'intégrité du tissu dans au moins certains de ces dispositifs. Dans le passé, nous avons traité des cas sans endofuite à l'aide d'un tomodensitogramme, mais avec un sac plus large, que nous avons ouvert pour l'explanter et il y a de multiples petits trous dans le tissu greffé, surtout lorsque les sutures fixent le tissu sur l'endoprothèse.

Murray : Une défaillance tardive de l'endoprothèse peut survenir pour diverses raisons liées à l'expansion du col aortique ou à l'insuffisance de la longueur et de la qualité du scellement, à la longueur ou à la dilatation des artères iliaques ou à l'endoprothèse aortique elle-même, comme une endofuite de type III ou une dislocation des membres.

Krievins : L'une des raisons de l'échec de l'EVAR est la dilatation du cou qui entraîne une endofuite ou une migration de l'extrémité proximale de l'appareil. Je crois que les trois causes les plus courantes de dilatation du cou sont la force radiale causée par les greffes d'endoprothèses, une pathologie sous-jacente de l'anévrisme et la présence d'endofuites de type II qui pressurisent l'anévrisme et éventuellement la dilatation du cou. Habituellement, il y a une composante des trois causes lorsqu'un EVAR tombe en panne.

Une autre raison de la défaillance tardive de l'EVAR est la défaillance structurelle du dispositif, soit par déconnexion modulaire, soit par détérioration du tissu greffé ; les endofuites classiques de type IIIa et IIIb. Enfin, une troisième raison de l'échec tardif de l'EVAR est la poursuite de l'expansion du sac sans endofuite évidente - l'endofuite dite de type V ou "endotension". Comme la cause de ces échecs est moins spécifique, la planification du traitement peut être plus difficile.

Comment l'endogreffe Altura relève-t-elle ces défis ?

Krievins : Altura est un stent greffé à double lumière sur toute sa longueur et n'a donc pas de diviseur de flux. L'endogreffe a récemment été utilisée pour le revêtement de greffons d'endoprothèse complets et, lorsque l'anatomie est appropriée, pour rétablir une zone d'étanchéité juxta-rénale. Cela signifie qu'il est possible de traiter les endofuites de type I et de type III. Lors de la pose d'un nouvel implant EVAR avec d'autres implants EVAR conventionnels, il est souvent difficile de placer un dispositif bifurqué au-dessus du diviseur de flux de la greffe primaire. L'absence d'un diviseur de débit à Altura lui permet de s'adapter aux corps aortiques courts et de maintenir le débit aux deux membres. D'autres approches pourraient impliquer l'utilisation d'une greffe aorto-uniliaque avec crossover fémoral à fémoral, ce qui est probablement une solution moins intéressante.

Murray : Je suis tout à fait d'avis que la conception de l'endoprothèse Altura se prête au déploiement dans un cou aortique sain et devrait toujours être déployée avec l'IFU. Cela permettra d'obtenir un scellement aortique sain jusqu'à 15 mm, qui peut être décalé par rapport aux artères rénales, maximisant ainsi la couverture aortique. Nous avons également déployé l'Altura pour revêtir des endoprothèses historiques de type III avec des endofuites de type III au niveau du diviseur de débit. Dans ces cas, en supposant qu'il n'y a pas de dilatation ou de migration du cou aortique, l'Altura est une solution de rebasage facile, en particulier dans les endoprothèses aortiques antérieures avec un corps principal relativement court.

Hayes : Qu'il s'agisse d'étendre un EVAR migré en proximal ou de rebasculer un greffon défaillant, Altura présente un grand avantage par rapport à d'autres dispositifs, car ses deux corps principaux en forme de D permettent une réparation bifurquée à l'intérieur d'un corps principal court en EVAR. Je ne pense pas qu'il existe actuellement un autre appareil portant le marquage CE qui puisse faire cela de façon routinière sans avoir recours à une solution uni- iliaque et multisegment. Le déploiement rétrograde du segment de membre d'Altura permet un placement très précis à la bifurcation iliaque si les cliniciens tentent de réparer une fuite de type IB dans une artère iliaque commune assez courte.

Paul Hayes

Comment Altura se compare-t-il aux autres endoprothèses endovasculaires dans ce contexte, et quels facteurs peuvent contribuer à une pertinence durable dans l'espace de traitement EVAR ?

Hayes : Je pense qu'il y a quelques caractéristiques d'Altura qui sont importantes à cet égard. Le premier est la possibilité de repositionner l'extrémité proximale du dispositif après le déploiement initial, ce qui nous permet d'obtenir un positionnement parfait au millimètre près à chaque fois. Deuxièmement, le fait que le corps principal ait été divisé en deux signifie qu'il n'a pas été nécessaire de faire de compromis sur l'épaisseur du tissu pour obtenir une solution à profil bas. Le tissu est le plus proche que j'ai vu de nos greffons chirurgicaux durables utilisés dans une solution endovasculaire.

Krievins : Altura est actuellement le seul appareil disponible qui possède deux lumens sur toute sa longueur, et c'est son principal avantage dans cette application. Les systèmes d'administration sont 14F, ce qui peut faciliter l'accès et la flexibilité de la greffe est également bonne. Altura possède également des endoprothèses longues proximales nues avec fixation active pour résister à la migration distale.

L'an dernier, nous avons publié des données sur l'utilisation principale d'Altura dans le Journal of Endovascular Therapy, mettant à jour les données probantes sur l'endogreffe grâce aux résultats encourageants sur quatre ans présentés au symposium VEITH de novembre dernier. Nous avons encore besoin de voir de plus grandes quantités de données, que l'entreprise recueille maintenant dans son registre.

Murray : Nous avons maintenant une trentaine de patients à Manchester qui ont été suivis jusqu'à trois ans après l'implantation. Nous n'avons noté aucune endofuite de type électif de type I et les cols aortiques sont stables en diamètre. De même, en raison du système bimodulaire, nous n'avons pas observé de luxation des membres. De plus, comme le déploiement iliaque est rétrograde et permet une couverture iliaque commune très précise, nous n'avons observé aucune endofuite de type Ib.

Pouvez-vous nous parler d'un cas récent d'utilisation d'Altura ?

Krievins : L'année dernière, j'ai organisé un atelier pour les futurs utilisateurs d'Altura. Le matin de l'atelier, nous avons admis un homme de 78 ans souffrant de douleurs abdominales et dorsales et d'hypotension. Une angiographie par tomodensitométrie a confirmé le diagnostic d'une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, et nous avons pu utiliser des dispositifs de rechange de notre atelier pour exclure l'anévrisme de ce patient sous anesthésie locale. Le dimensionnement avec Altura a été utile dans ce cas, car il n'y a que trois diamètres proximal et trois diamètres distal à choisir. Les membres "trombone" à l'intérieur des implants aortiques de sorte que l'implant a été ajusté à la longueur sur la table. Le patient a reçu son congé quatre jours plus tard et se porte bien.

Hayes : Le dernier cas que nous avons traité était un patient avec des vaisseaux iliaques courts et calcifiés. Les iliaques mesuraient moins de 3 cm de long et le déploiement rétrograde des stents des membres nous a permis d'utiliser toute la longueur disponible lorsque nous nous sommes posés à quelques millimètres de la bifurcation iliaque. L'endoprothèse tressée utilisée dans l'Altura est utile dans les vaisseaux calcifiés, ainsi que dans ceux présentant des bifurcations aortiques serrées, pour aider à maintenir la perméabilité. Nous n'avons pas vu une seule occlusion de membre jusqu'à présent dans nos cas Altura. J'ai réfléchi à l'intérêt d'Altura pour les cas de type CERAB, mais nous ne l'avons pas encore utilisé dans ce rôle, même si je suis sûr que quelqu'un le fera très bientôt.

Murray : Je suis toujours frappé par la simplicité du système d'endoprothèse 14F Altura, la rapidité de l'intervention, le faible contraste et la dose de rayonnement par cas. Cependant, la manifestation clinique la plus frappante de ce phénomène est la capacité du patient à se rétablir et à se mobiliser très tôt. Nous effectuons presque tous les cas Altura par voie percutanée maintenant et la grande majorité des cas sont libérés à <24hrs. Ceci a introduit le concept de cas de jour EVAR, en particulier pour les patients opérés au début de la liste, pour lesquels en supposant que la géographie locale est favorable, ils sont presque toujours prêts à partir plus tard dans la soirée s'ils le souhaitent.