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Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides ?

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Coagulation, Thrombose, Hémostase

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Le test de l'anticoagulant lupique (LA) est un élément important du test de laboratoire pour les anticorps antiphospholipides et son utilisation a été recommandée dans diverses situations cliniques, telles que le diagnostic de laboratoire du syndrome des antiphospholipides (SAP) et du lupus érythémateux disséminé (LED), l'évaluation du risque de thromboembolie veineuse (TEV) et l'explication d'un allongement inexpliqué du temps de céphaline activée (TCA). Cet article vous aidera à vous familiariser avec le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune dont les principales manifestations cliniques sont des événements thrombotiques vasculaires récurrents, des avortements spontanés récurrents, une thrombocytopénie, etc., accompagnés d'un spectre d'anticorps antiphospholipides (aPL) positif persistant à titre moyen et élevé. Les principales manifestations cliniques sont accompagnées d'un spectre d'anticorps antiphospholipides (aPLs) de titre moyen ou élevé. On distingue généralement le SAP primaire et le SAP secondaire, ce dernier étant principalement secondaire à des maladies du tissu conjonctif telles que le lupus érythémateux disséminé (LED) et le syndrome de Gougerot-Sjögren. Les manifestations cliniques du SAPL sont complexes et diverses, et tous les systèmes de l'organisme peuvent être touchés, la manifestation la plus importante étant la thrombose vasculaire. La pathogénie du SAP est que l'aPL circulant se lie aux phospholipides de la surface cellulaire et aux protéines de liaison aux phospholipides, activant les cellules endothéliales, les PLT et les wBc, entraînant des événements thrombotiques vasculaires et des complications obstétriques, et favorisant l'apparition d'autres complications auto-immunes et inflammatoires. Bien que l'aPL soit pathogène, la thrombose ne survient qu'occasionnellement, ce qui indique que les "coups secondaires" à court terme tels que l'infection, l'inflammation, la chirurgie, la grossesse et d'autres facteurs déclencheurs sont essentiels dans le processus de thrombose.

En fait, le SAP n'est pas rare. Des études ont montré que 25 % des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral inexpliqué avant l'âge de 45 ans sont positifs à l'aPLs, 14 % des patients ayant subi des thromboses veineuses récurrentes sont positifs à l'aPLs et 15 à 20 % des patientes ayant subi des pertes de grossesse récurrentes sont positives à l'aPLs. En raison du manque de compréhension de ce type de maladie par les cliniciens, le retard moyen de diagnostic du SAP est d'environ 2,9 ans. Le SAP est généralement plus fréquent chez les femmes, avec un ratio femme/homme de 9:1, et plus fréquent chez les jeunes et les personnes d'âge moyen, mais 12,7 % des patients sont âgés de plus de 50 ans.

Partie 1 MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL

1.Manifestations thrombotiques

Les manifestations cliniques de la thrombose vasculaire dans le SAPL dépendent du type, de la localisation et de la taille des vaisseaux sanguins touchés, et peuvent se manifester par l'atteinte d'un seul ou de plusieurs vaisseaux sanguins. La thromboembolie veineuse (TEV) est plus fréquente dans le SAPL, le plus souvent dans les veines profondes des extrémités inférieures. Elle peut également toucher les sinus veineux intracrâniens, la rétine, les veines sous-clavières, le foie, les reins et les veines caves supérieures et inférieures. La thrombose artérielle (TA) du SAP est la plus fréquente dans les artères intracrâniennes et peut également affecter les artères rénales, les artères coronaires, les artères mésentériques, etc. En outre, les patients atteints de SAP peuvent également présenter des thromboses microvasculaires au niveau de la peau, des yeux, du cœur, des poumons, des reins et d'autres organes. Une méta-analyse a révélé que la positivité de l'anticoagulant lupique (AL) présentait un risque plus élevé de thromboembolie que les anticorps antiphospholipides (AcL) ; des études cliniques ont montré que les patients atteints de SAPL présentant une positivité des AcL [c'est-à-dire AL, AcL, anticorps anti-glycoprotéine I (αβGPI)] présentaient un risque élevé de thrombose, y compris un taux de thrombose de 44,2 % dans les 10 ans qui suivaient.

2.Grossesse pathologique

La physiopathologie des manifestations obstétricales du SAPL est également complexe et peut varier en fonction du stade de la grossesse, ce qui explique l'hétérogénéité des caractéristiques cliniques observées. L'inflammation, l'activation du complément et la thrombose placentaire sont toutes considérées comme des facteurs pathogènes du SAPL obstétrique. La grossesse pathologique causée par le SAPL est l'une des rares causes qui peuvent être prévenues et traitées, et une prise en charge adéquate peut améliorer efficacement l'issue de la grossesse. Une méta-analyse publiée en 2009 a montré que la présence de LA et d'aCL était significativement associée à la mort fœtale à plus de 10 semaines de gestation ; une revue systématique et une méta-analyse récentes ont également montré que la positivité des LA était étroitement associée à la mort fœtale. Chez les patientes dont on sait qu'elles sont atteintes de SAPL, le risque de mort fœtale est encore de 10 à 12 %, même avec un traitement standard à base d'héparine et d'aspirine à faible dose. Chez les patientes atteintes de SAPL présentant des symptômes graves de pré-éclampsie ou d'insuffisance placentaire, la présence de LA et d'aCL est significativement associée à la pré-éclampsie ; les fausses couches précoces récurrentes (<10 semaines de gestation) sont une complication obstétrique qui permet souvent d'envisager la possibilité d'un SAPL.

Partie 2 MANIFESTATIONS CLINIQUES EN DEHORS DE LA NORME

1.Thrombocytopénie

La thrombocytopénie est l'une des manifestations cliniques courantes des patients atteints de SAPL, avec une incidence de 20 à 53 %. En général, le SAPL secondaire au LED est plus enclin à la thrombocytopénie que le SAPL primaire. Le degré de thrombocytopénie chez les patients atteints de SAP est souvent léger ou modéré. La pathogénie possible comprend la liaison directe des aPL aux plaquettes pour les activer et les agréger, la consommation de microangiopathie thrombotique, la consommation de grandes quantités de thrombose, la rétention accrue dans la rate et les réactions indésirables liées aux médicaments anticoagulants représentés par l'héparine. Parce que la thrombocytopénie peut augmenter le risque de saignement, les cliniciens ont quelques inquiétudes quant à l'utilisation d'un traitement antithrombotique chez les patients atteints de SGA avec thrombocytopénie, et croient même à tort que la thrombocytopénie du SGA peut réduire le risque de récurrence d'événements thrombotiques chez les patients. Au contraire, des études ont montré que le risque de récurrence des événements thrombotiques chez les patients atteints de SGA et souffrant de thrombocytopénie est significativement plus élevé, et qu'il convient donc de les traiter plus activement.

2.Le CAPS est une maladie rare, potentiellement mortelle, caractérisée par des embolies vasculaires multiples (≥3) chez un petit nombre de patients atteints de SAP dans un court laps de temps (≤7 jours), généralement avec des titres élevés, affectant les petits vaisseaux sanguins, et la confirmation histopathologique de la thrombose dans les petits vaisseaux sanguins. La positivité de l'APL persiste dans les 12 semaines, entraînant une défaillance de plusieurs organes et un risque de décès, connu sous le nom de syndrome catastrophique des antiphospholipides. Son incidence est d'environ 1,0 %, mais le taux de mortalité peut atteindre 50 à 70 %, souvent en raison d'un accident vasculaire cérébral, d'une encéphalopathie, d'une hémorragie, d'une infection, etc. Sa pathogénie possible est la formation d'une tempête thrombotique et d'une tempête inflammatoire dans un court laps de temps.

Partie 3 EXAMEN EN LABORATOIRE

les aPL sont un terme général désignant un groupe d'auto-anticorps dont les antigènes cibles sont des phospholipides et/ou des protéines liant les phospholipides. Les aPL sont principalement observés chez les patients atteints de maladies auto-immunes telles que le SAPL, le LED et le syndrome de Gougerot-Sjögren. Elles sont les marqueurs de laboratoire les plus caractéristiques du SAPL et les principaux prédicteurs de risque d'événements thrombotiques et de grossesse pathologique chez les patients atteints de SAPL. Parmi eux, l'anticoagulant lupique (LA), les anticorps anticardiolipine (aCL) et les anticorps anti-β-glycoprotéine I (αβGPⅠ), en tant qu'indicateurs de laboratoire dans la norme de classification du SAP, ont été largement utilisés dans la pratique clinique et sont devenus l'un des tests d'auto-anticorps les plus courants dans les laboratoires cliniques.

Par rapport à l'aCL et aux anticorps anti-βGPⅠ, le LA présente une corrélation plus forte avec la thrombose et la grossesse pathologique. Le risque de thrombose est plus élevé pour les LA que pour les acL. De plus, il est étroitement lié aux fausses couches dans les grossesses de plus de 10 semaines. En bref, un LA positif persistant est le facteur prédictif unique le plus efficace du risque thrombotique et de la morbidité de la grossesse.

Le LA est un test fonctionnel qui détermine si l'organisme possède du LA en se basant sur le fait que le LA peut prolonger le temps de coagulation de différentes voies dépendant des phospholipides in vitro. Les méthodes de détection des AL sont les suivantes :

1. Test de dépistage : y compris le temps de venin de vipère dilué (dRVVT), le temps de thromboplastine partielle activée (TCA), la méthode du temps de coagulation de la silice, le temps de coagulation du serpent géant et le temps enzymatique de la veine du serpent. À l'heure actuelle, les directives internationales de détection des aPL, telles que celles de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) et du Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), recommandent que les LA soient détectés par deux voies de coagulation différentes. Parmi celles-ci, le dRVVT et le TCA sont les méthodes de détection les plus couramment utilisées au niveau international. En général, le dRVVT est utilisé comme première méthode de choix, et le TCA, plus sensible (faible teneur en phospholipides ou en silice comme activateur), est utilisé comme deuxième méthode.

2.Test de mélange : Le plasma du patient est mélangé à du plasma sain (1:1) pour confirmer que le temps de coagulation prolongé n'est pas dû à un manque de facteurs de coagulation.

3.Test de confirmation : La concentration ou la composition des phospholipides est modifiée pour confirmer la présence de LA.

Il convient de noter que l'échantillon idéal pour le LA doit être prélevé chez des patients n'ayant pas reçu de traitement anticoagulant, car les patients traités à la warfarine, à l'héparine et aux nouveaux anticoagulants oraux (tels que le rivaroxaban) peuvent avoir des résultats faussement positifs au test LA ; par conséquent, les résultats du test LA des patients recevant un traitement anticoagulant doivent être interprétés avec prudence. En outre, le test LA doit également être interprété avec prudence dans un contexte clinique aigu, car les élévations aiguës des taux de protéine C-réactive peuvent également interférer avec les résultats du test.

Partie 4 RÉSUMÉ

Le SAP est une maladie auto-immune dont les principales manifestations cliniques sont des événements thrombotiques vasculaires récurrents, des avortements spontanés récurrents, une thrombocytopénie, etc. accompagnés de titres moyens et élevés persistants d'aPL.

Le SAPL est l'une des rares causes traitables de grossesse pathologique. Une prise en charge adéquate du SAPL peut améliorer efficacement l'issue de la grossesse.

Dans le cadre du travail clinique, le SAPL devrait également inclure les patients présentant des manifestations cliniques liées aux aPL, telles que le livedo reticularis, la thrombocytopénie et les maladies des valves cardiaques, ainsi que ceux qui répondent aux critères de classification clinique et qui ont des titres d'aPL faibles et persistants. Ces patientes présentent également un risque d'événements thrombotiques et de grossesse pathologique.

Les objectifs du traitement du SAP comprennent principalement la prévention de la thrombose et l'évitement de l'échec de la grossesse.

Références

[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Diagnosis and treatment guidelines for antiphospholipid syndrome [J]. Journal chinois de médecine interne

[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Advances in the diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome [J]. Journal of Clinical Internal Medicine

[3] BSH GUIDELINE Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome.

[4] Comité de thrombose et d'hémostase de la société chinoise des hôpitaux de recherche. Consensus on the standardization of lupus anticoagulant detection and reporting [J].