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Petit tour d'horizon des points clés des "Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë 2025"

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Coagulation, Thrombose, Hémostase

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L'embolie pulmonaire aiguë est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente dans le monde et la troisième cause de décès après l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral, ce qui constitue une grave menace pour la santé humaine.
Les "Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë 2025" récemment publiées optimisent et actualisent les facteurs de risque, les stratégies de diagnostic, la stratification du risque, l'anticoagulation, la thrombolyse et les options de traitement interventionnel pour l'embolie pulmonaire aiguë, fournissant une base plus solide pour le diagnostic clinique et le traitement.
Les points clés sont résumés ci-dessous.
Les facteurs de risque de MTEV sont principalement liés à la stase veineuse, aux lésions endothéliales et à l'hypercoagulabilité (c'est-à-dire les trois facteurs de Virchow).
Ces facteurs peuvent être divisés en facteurs intrinsèques (essentiellement permanents) et environnementaux (essentiellement temporaires), ainsi qu'en facteurs génétiques et acquis. Sur la base des rapports de cotes, ces facteurs peuvent être classés en facteurs de risque forts, modérés et faibles. Le développement d'une MTEV est souvent le résultat d'une combinaison de ces facteurs. L'embolie pulmonaire aiguë est causée par une obstruction soudaine de l'artère pulmonaire par un thrombus, déclenchant divers degrés de constriction de l'artère pulmonaire, entraînant une réduction ou même une interruption du flux sanguin pulmonaire et, par conséquent, divers degrés d'altération de l'hémodynamique et de l'échange gazeux. Dans les cas graves, il peut en résulter une ischémie et une nécrose myocardiques aiguës, une insuffisance cardiaque, voire la mort.

Partie 1 - Optimisation des méthodes et stratégies de diagnostic

1. Critères actualisés pour les D-Dimères
La spécificité des D-dimères pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë diminue avec l'âge. Les D-dimères ont une valeur prédictive négative élevée et sont principalement utilisés pour exclure le diagnostic chez les patients hémodynamiquement stables ayant une probabilité faible à modérée d'embolie pulmonaire aiguë. Une valeur seuil ajustée à l'âge (âge × 0,01 mg/L pour les patients de plus de 50 ans) est recommandée. Cette méthode, tout en conservant une sensibilité de 97 %, augmente la spécificité à 62 % pour les patients âgés de 51 à 60 ans, à 50 % pour les patients âgés de 61 à 70 ans, à 44 % pour les patients âgés de 71 à 80 ans et à 35 % pour les patients âgés de 80 ans et plus, respectivement. Les lignes directrices recommandent d'utiliser le seuil de D-dimères ajusté à l'âge au lieu de la norme traditionnelle de "0,5 mg/l" afin de rendre les critères de diagnostic plus précis.

2. Affinement du dépistage de la thrombophilie
Pour les patients diagnostiqués avec une embolie pulmonaire aiguë, s'il y a : (1) âge < 50 ans ; (2) pas de facteurs prédisposants évidents ; (3) antécédents familiaux clairs de TEV ; (4) TEV récurrente ; (5) TEV dans des sites rares ; (6) grossesses pathologiques multiples inexpliquées, etc.dans le cas d'une MTEV, il convient de recueillir des antécédents médicaux détaillés et de procéder à des tests de coagulation (fonction de coagulation, activité antithrombine, activité de la protéine C, activité de la protéine S), à des tests immunitaires (anticorps antiphospholipides, anticoagulants lupiques, anticorps anti-β2-glycoprotéine I, spectre d'anticorps antinucléaires et autres auto-anticorps) et à des tests génétiques de la thrombophilie. Les taux de protéines anticoagulantes peuvent être affectés par la phase aiguë de la MTEV et/ou par les médicaments anticoagulants. Par conséquent, il est généralement recommandé d'effectuer un test au moins deux semaines après la phase aiguë de la thrombose et après l'arrêt du traitement anticoagulant. Si plusieurs tests montrent systématiquement une diminution des taux de protéines anticoagulantes, la possibilité d'un déficit héréditaire en protéines anticoagulantes doit être envisagée. Le test d'anticoagulation du lupus doit être effectué avant toute thérapie anticoagulante ou au moins une semaine après l'arrêt des anticoagulants oraux. Si le résultat est positif, le test doit être répété 12 semaines plus tard.

Les lignes directrices insistent sur le dépistage des personnes soupçonnées d'être atteintes de thrombophilie et précisent la population et le calendrier des tests de thrombophilie fonctionnelle, qui peuvent aider à identifier plus tôt les facteurs thrombotiques potentiels.

3. Modèles d'évaluation recommandés

Sur la base de la pratique clinique dans mon pays, il est recommandé que les patients suspectés d'embolie pulmonaire aiguë subissent d'abord une évaluation de la probabilité clinique et des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire, suivie d'études de laboratoire et d'imagerie complètes pour confirmer le diagnostic.

3.1 Évaluation de la probabilité clinique :
Les critères d'évaluation clinique couramment utilisés pour l'embolie pulmonaire aiguë sont le score de Wells et le score de Genève. Les versions simplifiées des scores de Wells et de Genève sont plus pratiques sur le plan clinique et ont fait la preuve de leur efficacité.

Ces dernières années, plusieurs nouveaux modèles de diagnostic et de pronostic de l'embolie pulmonaire aiguë ont été développés, dont le modèle "YEARS" est actuellement le plus largement accepté. Comparé au score de Wells, ce modèle permet d'éviter le CTPA chez 48 % des patients suspectés d'embolie pulmonaire aiguë.

Recommandation de la ligne directrice : Pour les patients cliniquement suspects d'embolie pulmonaire, y compris pendant la grossesse ou le post-partum, le modèle "YEARS" est recommandé comme méthode d'évaluation primaire pour réduire la surutilisation de l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) et minimiser l'exposition inutile aux radiations.

Évaluation des patients à faible probabilité : Pour les patients présentant une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire aiguë, il est recommandé d'évaluer d'abord les patients en fonction des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire afin d'améliorer l'efficacité du diagnostic.

Options de test pour les patients à haut risque : Pour les patients suspectés d'embolie pulmonaire aiguë à haut risque, l'échocardiographie au chevet du patient ou le CTPA d'urgence peuvent être envisagés pour aider au diagnostic, en fonction des circonstances cliniques, afin de clarifier rapidement l'état du patient.

Partie 2 - Nouvelles recommandations pour le traitement anticoagulant
L'anticoagulation est la pierre angulaire du traitement de la MTEV. Pour tous les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë confirmée ou fortement suspectée, un traitement anticoagulant doit être initié dès que possible s'il n'y a pas de contre-indications à l'anticoagulation.
Les contre-indications au traitement anticoagulant sont les suivantes :
(1) les patients allergiques aux anticoagulants ;
(2) les patients présentant une hémorragie active
(3) les patients présentant des anomalies graves de la coagulation
(4) les patients présentant des troubles de la coagulation, y compris l'hémophilie et le purpura thrombocytopénique thrombotique ;
(5) d'autres contre-indications liées aux propriétés pharmacologiques des différents anticoagulants. Un traitement anticoagulant rapide est essentiel pour réduire la mortalité à l'hôpital et prévenir la récidive de la MTEV. Les anticoagulants actuellement utilisés sont principalement divisés en anticoagulants parentéraux et anticoagulants oraux.

1. Anticoagulants parentéraux
Héparine non fractionnée :
Lors de l'utilisation de l'héparine non fractionnée pour le traitement anticoagulant, il est nécessaire de surveiller le temps de céphaline activé (TCA) et d'ajuster la dose en fonction du TCA. Au cours des premières 24 heures, surveiller le TCA toutes les 4 à 6 heures pour s'assurer que le TCA atteint et maintient 1,5 à 2,5 fois la valeur normale dans les 24 heures. Une fois la situation stabilisée, surveiller le TCA quotidiennement. Une thrombocytopénie induite par l'héparine peut survenir lors de l'utilisation de l'héparine. Si une diminution de la numération plaquettaire est observée, augmenter la fréquence des contrôles à 1 ou 2 fois par jour. Lorsque la thrombocytopénie est confirmée ou fortement suspectée, l'héparine doit être arrêtée immédiatement et remplacée par un anticoagulant sans héparine, tel que la bivalirudine, l'argatroban ou le fondaparinux. Le traitement d'entretien ultérieur utilise souvent la warfarine comme alternative.

Héparine de faible poids moléculaire :
L'héparine de bas poids moléculaire est l'anticoagulant parentéral préféré pour l'embolie pulmonaire aiguë, avec un risque plus faible d'hémorragie majeure et de thrombocytopénie que l'héparine non fractionnée. L'héparine de bas poids moléculaire doit être administrée par voie sous-cutanée 1 à 2 fois par jour, en fonction du poids. Une surveillance de routine n'est pas nécessaire pendant le traitement par l'héparine de bas poids moléculaire. Cependant, chez les patients âgés ou souffrant d'insuffisance rénale, la dose doit être réduite et la surveillance de l'activité anti-facteur Xa est recommandée pour l'ajustement de la dose. La fourchette cible de l'activité anti-facteur Xa pour une administration biquotidienne est de 0,6-1,0 U/mL. L'héparine de bas poids moléculaire est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 15 ml/min). Une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire lorsque le traitement par héparine de bas poids moléculaire dure plus de 7 jours.

Fondaparinux :
Le fondaparinux est un inhibiteur sélectif du facteur Xa qui est administré par voie sous-cutanée une fois par jour, en fonction du poids. Une surveillance de routine n'est généralement pas nécessaire. La dose doit être réduite de moitié chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine 30-59 ml/min) et est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min).

Argatroban :
Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine. Il exerce son effet anticoagulant en se liant au site actif de la thrombine et est indiqué pour les patients souffrant de thrombocytopénie ou soupçonnés de thrombocytopénie. Il est principalement métabolisé dans le foie et sa clairance est affectée par la fonction hépatique. La posologie recommandée est de 2 μg-kg-¹-min-¹ par perfusion intraveineuse, tout en surveillant le TCA pour s'assurer qu'il reste entre 1,5 et 3,0 fois la valeur de base.

Bivalirudine :
La bivalirudine exerce son effet anticoagulant en inhibant directement et spécifiquement l'activité de la thrombine et est indiquée pour les patients présentant une thrombocytopénie ou une thrombocytopénie présumée. La dose initiale recommandée est de 0,15-0,2 mg-kg-¹-h-¹ par perfusion intraveineuse, en maintenant le TCA entre 1,5 et 2,5 fois la valeur de base. Les patients souffrant d'insuffisance rénale ont besoin d'une dose réduite.

2. Anticoagulants oraux
Après l'instauration d'un traitement anticoagulant parentéral initial, les anticoagulants oraux doivent être rapidement remplacés en fonction de l'état clinique. Les anticoagulants oraux couramment utilisés sont divisés en antagonistes de la vitamine K et en anticoagulants oraux directs (DOAC).

(1) Antagonistes de la vitamine K :
Le plus couramment utilisé est la warfarine. La dose initiale recommandée de warfarine est de 2,5 à 3,0 mg une fois par jour. Pour les personnes âgées, les femmes, les patients présentant un dysfonctionnement hépatique ou rénal, une insuffisance cardiaque chronique ou les patients présentant un risque hémorragique élevé selon le score HAS-BLED, la dose initiale peut être de 1,25 à 1,5 mg. Lors de l'utilisation de la warfarine, il est généralement nécessaire de chevaucher les anticoagulants parentéraux pendant plus de 5 jours et de surveiller si le rapport international normalisé (INR) du temps de prothrombine atteint l'intervalle cible (2,0 à 3,0).

Une fois que l'INR a atteint la valeur cible, il peut être testé une fois toutes les 1 à 2 semaines, et une fois qu'il s'est stabilisé, il peut être testé une fois toutes les 4 à 12 semaines. Lorsque l'INR est supérieur à 3,0, la warfarine doit être interrompue immédiatement. Le moment de l'arrêt et les mesures d'intervention doivent être déterminés en fonction du niveau de l'INR et du risque de saignement. Plus précisément, lorsque l'INR est de 3,0<~4,5 et qu'il n'y a pas de saignement ou de tendance au saignement, il convient d'interrompre le traitement pendant 1 à 3 jours. Lorsque l'INR est de 2,0~3,0, reprendre la warfarine à une dose réduite d'un quart par rapport à celle administrée avant l'arrêt du traitement. Lorsque l'INR est de 4,5<~10 et qu'il n'y a pas d'hémorragie ou de tendance hémorragique, interrompre le traitement et recontrôler l'INR tous les 1~3 jours jusqu'à ce que l'INR descende à 2,0~3,0. Reprendre la warfarine à une dose réduite de moitié par rapport à celle administrée avant l'arrêt du traitement. Revérifier l'INR dans les 5 jours suivant la reprise du traitement à la warfarine et l'ajuster à nouveau en fonction du résultat jusqu'à ce que l'INR se stabilise à 2,0~3,0. Lorsque l'INR est supérieur à 10 et qu'il n'y a pas de signes d'hémorragie, il est possible d'utiliser de la vitamine K par voie orale ou intramusculaire, en plus de l'arrêt du médicament. En cas d'hémorragie, la vitamine K peut être immédiatement injectée lentement par voie intraveineuse (10 mg/heure) et peut être associée à un complexe prothrombinique ou à du plasma frais congelé pour inverser rapidement l'anticoagulation.

(2) DOACs :
Les DOAC sont une classe d'anticoagulants qui inhibent directement la thrombine ou les facteurs de coagulation, comprenant principalement les inhibiteurs directs du facteur Xa (tels que le rivaroxaban, l'edoxaban et l'apixaban) et les inhibiteurs directs du facteur IIa (tels que le dabigatran etexilate). De nombreux essais cliniques ont montré que les DOAC ne sont pas inférieurs au traitement standard par héparine de bas poids moléculaire en pont avec la warfarine en termes d'efficacité, et que l'incidence des hémorragies majeures est inférieure ou nulle. Les DOAC présentent l'avantage d'être administrés à dose fixe, de ne pas nécessiter de surveillance de routine, d'avoir peu d'interactions avec les aliments et les médicaments, d'avoir une efficacité certaine et une plus grande sécurité.

Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être utilisés en monothérapie pour le traitement initial sans qu'il soit nécessaire de recourir à des anticoagulants parentéraux combinés. Une dose de charge est nécessaire au début de l'utilisation. Lorsque le dabigatran etexilate et l'edoxaban sont utilisés, des anticoagulants parentéraux doivent être administrés pendant au moins 5 jours. Pour les patients présentant une embolie pulmonaire à risque modéré, il est recommandé de passer rapidement de l'anticoagulation parentérale au dabigatran etexilate (dans les 72 heures). Si un saignement survient pendant le traitement par DOAC, le médicament doit être arrêté immédiatement. Des antagonistes ou des inhibiteurs, tels que l'antagoniste spécifique du dabigatran, l'idarucizumab, et l'inhibiteur direct du facteur Xa, l'andraconazole, peuvent être utilisés si nécessaire. Un concentré de complexe prothrombique ou du plasma frais congelé peuvent également être envisagés.

Le nouvel inhibiteur du facteur Xa, Milvexian, s'est révélé efficace et sûr pour prévenir la TEV après une arthroplastie totale du genou et pourrait également être utilisé à l'avenir pour le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë.

Recommandations de la ligne directrice :
L'instauration immédiate d'une anticoagulation parentérale est recommandée pour les patients présentant une forte suspicion d'embolie pulmonaire aiguë (I, C).
Une fois l'embolie pulmonaire aiguë confirmée, un traitement anticoagulant est recommandé dès que possible si le patient ne présente pas de contre-indications à l'anticoagulation (I, C).
L'anticoagulation orale avec les DOAC est recommandée comme traitement de choix de l'embolie pulmonaire aiguë (I, A). Si la warfarine est choisie pour le traitement anticoagulant de l'embolie pulmonaire aiguë, il est recommandé d'administrer la warfarine simultanément dans les 24 heures suivant l'instauration de l'anticoagulation parentérale et d'ajuster l'INR à 2,0-3,0. L'anticoagulation parentérale peut être interrompue lorsque l'INR atteint la valeur cible (I, A).

Durée du traitement anticoagulant :
Le traitement anticoagulant de l'embolie pulmonaire aiguë doit être administré pendant au moins 3 mois. Une anticoagulation prolongée peut réduire le risque de récidive de la TEV pendant le traitement, mais ne réduit pas le risque de récidive de la TEV après l'arrêt de l'anticoagulation. Elle peut également augmenter le risque de saignement. Par conséquent, le risque de récidive de MTEV et de saignement doit être soigneusement évalué afin de sélectionner les patients aptes à recevoir un traitement anticoagulant prolongé ou à long terme. L'anticoagulation à long terme est généralement indiquée pour les patients présentant des thrombophilies héréditaires, des facteurs de risque persistants, une récidive de MTEV ou un cancer actif.

Recommandations de la ligne directrice :
Un traitement anticoagulant pendant au moins 3 mois est recommandé pour tous les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë (I, A).
Pour les patients souffrant d'une embolie pulmonaire aiguë non tumorale et présentant des facteurs de risque transitoires ou réversibles, un traitement anticoagulant de 3 mois est recommandé (I, B).
Pour les patients souffrant d'une embolie pulmonaire aiguë non tumorale et présentant des facteurs de risque persistants ou aucun facteur de risque significatif, il est recommandé de prolonger l'anticoagulation après 3 mois (IIa, C).
Pour les patients souffrant d'une TEV récurrente et ne présentant pas de facteurs de risque transitoires ou réversibles, une anticoagulation à long terme est recommandée (I, B).
Pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides, une anticoagulation à long terme avec un antagoniste de la vitamine K est recommandée (I, B).
Pour les patients atteints de thrombophilie héréditaire, une anticoagulation à long terme est recommandée (IIa, B).

Partie 3 - Lignes directrices pour la thrombolyse et la thérapie interventionnelle

Thrombolyse systémique
La thrombolyse est une mesure importante pour dissoudre rapidement les thrombus, restaurer la perfusion pulmonaire chez les patients à haut risque et inverser l'insuffisance cardiaque droite. Elle peut contribuer à améliorer rapidement l'instabilité hémodynamique causée par une embolie pulmonaire aiguë et à réduire les taux de mortalité et de récidive.
(1) Médicaments thrombolytiques couramment utilisés :
La première génération de médicaments thrombolytiques est représentée par la streptokinase et l'urokinase. La streptokinase n'est pas recommandée dans la pratique clinique pour le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë. L'urokinase peut agir directement sur le système fibrinolytique endogène. Les présentes lignes directrices recommandent un traitement thrombolytique à base d'urokinase à raison de 20 000 U/kg en goutte-à-goutte par voie intraveineuse pendant 2 heures. La deuxième génération de médicaments thrombolytiques comprend les activateurs du plasminogène, l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rt-PA) et l'urokinase. Les lignes directrices recommandent l'administration de 50 à 100 mg de rt-PA en goutte-à-goutte intraveineux continu pendant 2 heures, la dose totale ne devant pas dépasser 1,5 mg/kg pour les patients pesant moins de 65 kg. La troisième génération de médicaments thrombolytiques comprend le reteplase, le tenecteplase et le ranteplase. Parmi eux, le reteplase est un médicament thrombolytique à longue durée d'action et hautement spécifique. Des études cliniques ont confirmé que le reteplase (18 mg en injection intraveineuse pendant plus de 2 minutes, répétée une fois après une demi-heure) a une efficacité certaine à court terme et une bonne sécurité dans le traitement des patients thrombolytiques présentant une embolie pulmonaire aiguë à risque modéré.
(2) Fenêtre temporelle de la thrombolyse :
La fenêtre temporelle de la thrombolyse fait référence au temps écoulé entre l'apparition des symptômes cliniques causés par un thrombus bloquant l'artère pulmonaire ou ses branches et le début de la thrombolyse. La détermination de la fenêtre temporelle doit être combinée avec le délai d'apparition et le délai de récurrence de l'embolie pulmonaire aiguë. Plus la fenêtre temporelle de la thrombolyse est courte, mieux c'est, de préférence dans les 48 heures suivant l'apparition de l'embolie, et la plus longue ne doit pas dépasser 2 semaines.
Lignes directrices pour la mise en place de filtres à veine cave inférieure
Pour les patients souffrant d'une embolie pulmonaire aiguë et présentant des contre-indications absolues au traitement anticoagulant, la mise en place d'un filtre cave inférieur peut être envisagée (Ⅱa, C).
Pour les patients présentant une embolie pulmonaire récurrente après un traitement anticoagulant adéquat, la mise en place d'un filtre cave inférieur peut être envisagée (Ⅱa, C).
Il n'est généralement pas recommandé de placer systématiquement un filtre cave inférieur chez les patients présentant une embolie pulmonaire (Ⅲ, A).
Indications de la thérapie interventionnelle dirigée par cathéter (CDT)
Pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à haut risque, en cas de contre-indication au traitement thrombolytique ou d'échec du traitement, ou pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à risque moyen ou élevé qui subissent une détérioration clinique après un traitement anticoagulant et qui présentent des contre-indications au traitement thrombolytique ou un échec du traitement, il est recommandé d'entamer une TDC. Cependant, la TDC de routine n'est pas recommandée pour les patients souffrant d'une embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire ou à faible risque.

Partie 4 : Stratification plus scientifique du risque

La clarification de la corrélation entre la gravité de l'embolie pulmonaire aiguë et le risque de mortalité précoce aidera les médecins à évaluer plus précisément le pronostic des patients. Les patients souffrant d'une embolie pulmonaire aiguë devraient choisir des stratégies de traitement basées sur la stratification du risque.

Prise en charge en urgence de l'EP aiguë à haut risque : La prise en charge en urgence de l'embolie pulmonaire aiguë à haut risque comprend un soutien hémodynamique et respiratoire rapide et l'instauration précoce d'un traitement anticoagulant.

Les lignes directrices recommandent l'instauration précoce d'un traitement anticoagulant pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à haut risque, en privilégiant l'héparine non fractionnée intraveineuse pour faciliter l'ajustement ultérieur rapide des plans de traitement (I, C).

Un traitement thrombolytique systémique est recommandé pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à haut risque et ne présentant pas de contre-indication à la thrombolyse (I, B).

Pour les patients atteints d'une embolie pulmonaire aiguë à haut risque qui présentent des contre-indications à la thrombolyse ou dont le traitement thrombolytique a échoué, une thrombectomie chirurgicale de l'artère pulmonaire peut être envisagée, à condition que l'expertise et les conditions chirurgicales appropriées soient disponibles (IIa, C).
Pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à haut risque qui présentent des contre-indications à la thrombolyse ou dont le traitement thrombolytique a échoué, la CDT peut être envisagée (IIa, C). Les patients présentant une EP à haut risque peuvent être traités par norépinéphrine et/ou dobutamine (IIa, C). Pour les patients souffrant d'une EP associée à une insuffisance circulatoire réfractaire ou à un arrêt cardiaque, une ECMO associée à une embolectomie pulmonaire chirurgicale ou à une TDC peut être envisagée (IIa, C).

Traitement de l'EP aiguë à risque modéré :
Les patients atteints d'une EP aiguë à risque modéré doivent être hospitalisés pour être anticoagulés. La plupart des patients atteints d'une EP aiguë à risque modéré ne nécessitent qu'une anticoagulation ; une thrombolyse systématique n'est pas recommandée.

Recommandations des lignes directrices :
Initier immédiatement une anticoagulation en cas d'EP aiguë à risque modéré (I, C).
Si une instabilité hémodynamique se développe pendant l'anticoagulation, une thrombolyse de secours immédiate est recommandée (I, B), ou une embolectomie pulmonaire chirurgicale et une TDC peuvent être envisagées (IIa, C).

La thrombolyse systémique systématique n'est pas recommandée pour les patients présentant une EP aiguë à risque modéré ou faible (III, B). La CDT n'est pas recommandée comme traitement de routine pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire ou à faible risque (III, C).

Traitement de l'embolie pulmonaire aiguë à faible risque : Un traitement anticoagulant est recommandé pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à faible risque.
Pour les patients à faible risque qui répondent aux trois critères suivants, une sortie précoce ou un traitement anticoagulant ambulatoire peut être envisagé :
(1) Faible risque de décès ou d'aggravation de la maladie liée à l'embolie pulmonaire ;
(2) Pas de comorbidités graves nécessitant une hospitalisation ;
(3) Une gestion appropriée des anticoagulants en ambulatoire peut être assurée et l'observance du patient est bonne.

Recommandation de la ligne directrice :
Pour les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë sans risque élevé, l'héparine de bas poids moléculaire ou le fondaparinux sodique est le traitement anticoagulant parentéral initial préféré (IA).
Il est recommandé que les patients présentant une embolie pulmonaire stable à faible risque soient libérés dès que possible et reçoivent un traitement anticoagulant à domicile en utilisant des DOAC tout en assurant une gestion appropriée des anticoagulants en ambulatoire (IIa, A).

Partie 5 : Populations particulières

Diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë pendant la grossesse
Un taux de D-dimères négatif chez les femmes enceintes permet d'exclure une embolie pulmonaire aiguë, mais un taux de D-dimères élevé ne permet pas de diagnostiquer une embolie pulmonaire. Pour les patientes suspectées d'embolie pulmonaire aiguë pendant la grossesse, le modèle "YEARS" peut être utilisé pour exclure en toute sécurité l'embolie pulmonaire, ce qui permet d'éviter le CTPA dans 32 % à 65 % des cas. Un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie du thorax sont recommandés pour les patientes suspectes. Environ 40 % des femmes enceintes présentant une embolie pulmonaire aiguë ont un ECG anormal. Une scintigraphie pulmonaire V/Q ou un CTPA doivent être réalisés en cas de forte suspicion.

Traitement de l'embolie pulmonaire aiguë pendant la grossesse
L'anticoagulation est la base du traitement de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse. L'héparine non fractionnée et l'héparine de faible poids moléculaire, qui ne traversent pas le placenta et n'augmentent pas le risque d'hémorragie fœtale ou de tératogénicité, sont les médicaments de choix.
Le traitement anticoagulant recommandé en cas d'embolie pulmonaire aiguë pendant la grossesse est de 3 à 6 mois et se poursuit pendant au moins 6 semaines après l'accouchement. Une thérapie thrombolytique doit être envisagée en cas d'embolie pulmonaire aiguë à haut risque pendant la grossesse.

Recommandations de la ligne directrice :
Le modèle "YEARS" est recommandé pour les patientes présentant une suspicion d'EP aiguë pendant la grossesse ou la période post-partum afin d'exclure le diagnostic (IIa, B).
L'échographie de compression veineuse des membres inférieurs est recommandée pour les patientes enceintes ayant des antécédents et des symptômes de TVP afin d'aider au diagnostic de l'EP (IIa, B).
La scintigraphie pulmonaire V/Q ou le CTPA (protocole à faible dose de radiation) doivent être envisagés pour exclure l'EP pendant la grossesse (IIa, C).
L'héparine à faible dose et à faible poids moléculaire est recommandée comme traitement anticoagulant initial et à long terme pour les patientes hémodynamiquement stables présentant une EP aiguë pendant la grossesse (I, B).
Un traitement thrombolytique peut être envisagé pour les patientes à haut risque souffrant d'une EP aiguë pendant la grossesse (IIa, C).
Les DOAC ne sont pas recommandés pour les patientes souffrant d'une EP pendant la grossesse (IIa, C).
L'incidence de la TEV chez les patients cancéreux est 4 à 7 fois plus élevée que chez les patients non cancéreux et est plus fréquente dans le cancer du pancréas, le cancer du poumon, le cancer gastro-intestinal et le cancer de l'ovaire.

Diagnostic
Les taux de D-dimères sont plus élevés chez les patients atteints de tumeurs malignes que chez les témoins sains. Il n'est donc pas recommandé de diagnostiquer une embolie pulmonaire aiguë chez les patients cancéreux sur la base des taux de D-dimères. Les méthodes d'imagerie telles que le CTPA doivent être envisagées en premier lieu. Si le patient souffre d'insuffisance rénale ou est allergique aux produits de contraste, la scintigraphie pulmonaire V/Q peut confirmer le diagnostic.
L'évaluation du risque de MTEV chez les patients atteints de cancer est principalement basée sur l'échelle de Caprini (préférée pour les patients chirurgicaux) et l'échelle de Khorana (préférée pour les patients médicaux et ambulatoires).

Traitement
Pour les patients atteints d'un cancer et d'une embolie pulmonaire aiguë, l'héparine de faible poids moléculaire est l'anticoagulation initiale préférée (au moins 10 jours). L'héparine de bas poids moléculaire ou les DOAC peuvent être poursuivis après 5 à 10 jours de traitement initial. S'il n'y a pas de risque élevé d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, le rivaroxaban, l'apixaban ou l'edoxaban par voie orale sont préférables. Pour les patients cancéreux présentant un risque hémorragique élevé, l'héparine de faible poids moléculaire est préférable. Le traitement anticoagulant est recommandé pendant au moins 3 à 6 mois. La décision de prolonger l'anticoagulation doit être basée sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque, de la tolérabilité, de la disponibilité des médicaments, des préférences du patient et de l'activité cancéreuse. Pour les patients atteints de tumeurs malignes actives, si le risque de saignement n'est pas élevé, une anticoagulation prolongée ou même une anticoagulation à vie est recommandée.

Recommandations de la ligne directrice :
Le test des D-dimères n'est pas recommandé pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë chez les patients atteints de cancer (III, B).
L'héparine de faible poids moléculaire est recommandée comme anticoagulation initiale pour les patients atteints de cancer et d'embolie pulmonaire aiguë (I, A).
S'il n'y a pas de risque élevé d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban peuvent être préférés (I, A).
Pour les patients atteints d'un cancer et d'une TEV, une anticoagulation d'au moins 6 mois est recommandée (I, A).
Pour les patients atteints de tumeurs malignes non guéries, si le risque de saignement n'est pas élevé, une anticoagulation prolongée, voire à vie, est recommandée (IIa, A).

La mise à jour des "Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë 2025" fournit aux cliniciens des conseils plus détaillés et plus scientifiques sur le diagnostic, le traitement et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë, contribuant ainsi à améliorer le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë et à améliorer les résultats pour les patients. Nous encourageons tous les professionnels de la santé à prêter attention aux points clés des mises à jour des lignes directrices et à mieux servir les patients.

Références : Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aiguë 2025 [J]. Journal chinois de cardiologie

Beijing Succeeder Technology Inc. (code boursier : 688338) est profondément engagée dans le domaine du diagnostic de la coagulation depuis sa création en 2003 et s'est engagée à devenir un leader dans ce domaine. Basée à Pékin, la société dispose d'une solide équipe de R&D, de production et de vente, qui se concentre sur l'innovation et l'application de la technologie de diagnostic de la thrombose et de l'hémostase.

Grâce à sa force technique exceptionnelle, Succeeder a obtenu 45 brevets autorisés, dont 14 brevets d'invention, 16 brevets de modèle d'utilité et 15 brevets de conception. La société possède également 32 certificats d'enregistrement de produits médicaux de classe II, 3 certificats de dépôt de classe I et la certification CE de l'UE pour 14 produits. Elle a également obtenu la certification ISO 13485 du système de gestion de la qualité afin de garantir l'excellence et la stabilité de la qualité des produits.

Succeeder est non seulement une entreprise clé du projet de développement accéléré de l'industrie de la biomédecine de Pékin (G20), mais elle a également été admise avec succès au Conseil de l'innovation scientifique et technologique en 2020, ce qui a permis à l'entreprise de se développer de manière accélérée. À l'heure actuelle, l'entreprise a mis en place un réseau de vente national couvrant des centaines d'agents et de bureaux. Ses produits se vendent bien dans la plupart des régions du pays. Elle développe également activement les marchés étrangers et améliore continuellement sa compétitivité internationale.