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Boucle Scleral pour RRD : Oui, non ou peut-être ?

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En dépit des variations dans des options de traitement, la boucle scleral reste un excellent choix pour traiter le détachement rétinien rhegmatogenous.

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Des détachements rétiniens de Rhegmatogenous sont produits par habitude dans la pratique ophthalmologique et sont parmi les indications les plus communes pour le vitreoretinal surgery.1, 2 facteurs de prédisposer pour le développement de RRD incluent la myopie ; âge patient accru ; trauma significatif d'oeil ; et la chirurgie antérieure d'objectif (pseudophakia ou aphakia) .3 les premières descriptions de la réparation chirurgicale de RRD étaient par Charles Schepens, Ernst Custodis et Harvey Lincoff.4, 5.6

Trois techniques principales sont actuellement employées pour traiter RRD : 1) chirurgie scleral de boucle ; 2) plana de pairs vitrectomy avec tamponade1,2,7 retinopexy et intravitreal ; et 3) retinopexy pneumatique. Les études généralement n'ont pas montré que les résultats anatomiques ou visuels supérieurs avec une technique au-dessus d'another.1 le choix de la technique descendent à une combinaison d'expérience et préférence de chirurgien, la nature et l'ampleur de RRD, et le nombre, la distribution et les types de coupures rétiniennes.

Tandis qu'il y a eu un décalage pendant les dernières deux décennies vers PPVs, 8.9 à notre avis, SB primaire reste le traitement du choix pour certains types de RRD, en particulier dans les yeux sans detachment.10 vitreux postérieur existant que les techniques de la chirurgie de SB ont sont restées en grande partie inchangées pendant les 50 dernières années. Le but est de créer une impression centripète du mur d'oeil, de ce fait approchant l'épithélium rétinien de colorant du neuroretina entourant la coupure. L'impression Scleral est réalisée par le placement d'un explant/de boucle episcleral permanentes à un endroit correspondant à la coupure rétinienne. La boucle est de manière permanente ancrée au sclera, typiquement avec les sutures non-solubles. Les matériaux de boucle incluent l'éponge de silicone et le silicone dur qui viennent dans une série de formes et tailles. Le type exact de boucle exigé varie selon la taille désirée de boucle (impression scleral), et endroit et nombre de coupures.

l'impression scleral Boucle-induite réduit l'importance de traction vitreuse, change la direction de la traction vitreuse, et réduit l'écoulement du fluide vitreux par la coupure dans l'espace sous-rétinien, de ce fait décalant l'équilibre vers le reattachment rétinien. Le placement seule d'une boucle n'empêche pas une coupure rétinienne de rouvrir. Une adhérence permanente entre le neuroretina et le RPE est réalisée utilisant cryotherapy extérieurement appliqué ou le laser photocoagulation.11

Détachement rétinien

Le détachement rétinien de Rhegmatogenous se produit quand il y a une coupure de plein-épaisseur dans la rétine, ainsi qu'un changement de l'équilibre des forces favorisant le détachement rétinien neurosensitif du RPE fondamental, au-dessus de l'attachement physiologique. D'une manière primordiale, trois types de coupures rétiniennes peuvent se produire, qui peuvent influencer le choix du procédé chirurgical : 1) larme (également connue sous le nom d'aileron, le fer à cheval ou U-déchirent) ; 2) trou rond (également connu sous le nom de trous atrophiques) ; et 3) dialyse.

Le mécanisme le plus commun de RRD est la formation d'une larme rétinienne de plein-épaisseur pendant le développement d'un PVD.1, 10 larmes rétiniennes expliquent 90 pour cent de RRDs, résultant de la traction exercés sur la rétine périphérique par le visage hyaloïde postérieur, typiquement à la frontière postérieure du base.8 vitreux

Les trous ronds se développent en raison des anomalies intrarétiniennes ou dans les domaines de la dégénération de trellis, et sont plus communs dans les yeux myopes. Pour les raisons qui demeurent peu clair, la plupart des trous ronds ne mènent pas au détachement rétinien.

Les dialyses rétiniennes se produisent quand la rétine détache de son insertion au serrata d'ora ainsi que la base vitreuse ? l'oculaire émoussé souvent suivant trauma.12 A PVD est en général absent à moins que préexistant.

Avec tous les types ci-dessus de coupure, un trou rétinien de pleine épaisseur permet à vitreux liquéfié de couler dans l'espace sous-rétinien, séparant la rétine neurosensitive du RPE.10, 11 bien que la présentation initiale des patients présentant le détachement symptomatique varie, des symptômes communs incluent :

? photopsias PVD-connexes (lumières clignotantes) ;

? une augmentation soudaine dans des vagabonds vitreux, dus au dégagement des cellules et/ou du sang de RPE dans la cavité vitreuse ;

? défauts de champ visuel ; et

? acuité-RRD visuelle diminuée impliquant le macula.

Résultats chirurgicaux

Les résultats visuels postchirurgicaux se rapportent jusqu'au degré d'involvement.13 maculaire initial que la rétine est rattachée en 90 pour cent de cas, avec des indices de réussite s'approchant de 100 pour cent dans certain cas series.1 cependant, il y a une différence significative entre la correction anatomique favorable et les résultats visuels fonctionnels. La présence de la participation maculaire (? macula-au loin ? RRD) est la question la plus importante quand il vient au succès en reconstituant l'acuité visuelle. Dans des détachements de macula-au loin, seulement les 40 à 60 pour cent de patients ont reconstitué l'acuité visuelle de 20/50 ou l'améliorent. La restauration visuelle est beaucoup plus réussie dans les détachements épargnant le macula. D'une grande série, 90 pour cent de patients présentant macula-sur des détachements ont eu la vision de 20/40 ou améliorent la formation image oculaire suivante de tomographie de la concordance surgery.14 sont importants pour identifier les détachements peu profonds de macula-au loin (voir le schéma 1). Les facteurs principaux prévoyant une fonction visuelle plus pauvre après chirurgie incluent :

? acuité visuelle préopératoire pauvre (facteur prédictif digne de confiance) ; 14

? ampleur croissante (heures d'horloge) de RRD ;

? nombre croissant de coupures rétiniennes ;

? coupures inferiorly placées ;

? macula-au loin (ou maculaire-impliquer) RRD ;

? vitreoretinopathy prolifératif préopératoire de toute catégorie (PVR) ; et

? hémorragie peropératoire.

Indications pour la chirurgie de SB

Tandis que PPV et retinopexy pneumatiques sont de plus en plus employés pour la réparation de RRD peu compliqué, la chirurgie de SB a toujours un rôle important dans certain RRD types.8, 10.15 dans certains cas, la chirurgie vitreuse est nécessaire pour soulager la traction de vitreoretinal qui ne peut pas être en juste proportion soulagée par la boucle scleral et d'autres techniques rétiniennes conventionnelles de reattachment.

Dans notre expérience, le SB est le traitement du choix dans les patients avec le RD peu compliqué, dans la dialyse rétinienne et pour RRDs lié aux trous ronds.

La chirurgie combinée de PPV+SB peut être associée à un risque diminué pour le redetachment rétinien une fois comparée à PPV pour la réparation de RRD phakic, particulièrement dans les cas avec PVR grave, traction inférieure et avec le déplacement inachevé de la traction. L'indice de réussite amélioré contribue à la fonction de vitrectomy, qui améliore la visibilité périphérique et réduit l'occurrence de vitreoretinopathy prolifératif. Quelques études ont montré que dans les yeux pseudophakic, l'indice de réussite anatomique entre PPV et techniques combinées de PPV+SB semble être similar.16, 17

En résumé, RRDs avec les configurations suivantes l'unes des peut tirer bénéfice de la chirurgie de SB :

? aucune séparation vitreuse postérieure (aucun PVD) : il pourrait être difficile d'induire un PVD et d'enlever le postérieur vitreux dans un oeil avec un RD ;

? dialyse : habituellement aucuns PVD et accès dur à la périphérie avec PPV dans un oeil phakic (contact d'objectif) ;

? trous ronds ou atrophiques ;

? casse antérieur à l'équateur : facile de placer une boucle dans la bonne position et l'accès dur à la périphérie avec PPV dans un oeil phakic (contact d'objectif) ;

? coupures de subordonné : appui de la base vitreuse ou de la rétine périphérique ; et

? certains détachements rétiniens complexes avec PVR : appui de 360 degrés de la base vitreuse ou de la rétine périphérique.

Il y a trois techniques principales de SB, à savoir : 1) encerclement de la boucle circulaire ; 2) segmentaire/a limité la boucle circulaire ; et 3) boucle radiale. Le choix de la technique se rapporte en partie à la préférence et à l'expérience de chirurgien, et il y a au loin variation internationale.

En encerclant des boucles conférez une constante creux scleral de 360 degrés et pouvez être employé dans les cas où il y a de souci concernant les coupures potentiellement non identifiées et non traitées. Il y a, cependant, un plus grand risque d'intrusion de boucle et d'ischémie antérieure de segment avec l'encerclement par rapport aux boucles segmentaires. Segmentaire/a limité des boucles sont utiles pour les coupures qui n'enjambent pas plus de six heures d'horloge, et sont aisément identifiés et traités avec retinopexy. Tous les creux segmentaires de boucle se fanent avec du temps, ainsi le succès à long terme est dépendant sur retinopexy permanent plutôt que l'impression scleral permanente. C'est une technique qui est favorisée au-dessus d'encercler des boucles au Royaume-Uni. L'encerclement des boucles peut être combiné avec une boucle segmentaire additionnelle pour fournir un plus haut creux au-dessus d'un secteur localisé, ainsi que fournir environ 360 degrés indent.8

Les boucles radiales avec une éponge sont les meilleures pour les coupures simples entre les muscles de recti (pour l'accès le plus facile), en particulier larmes rétiniennes fortement élevées.

Technique chirurgicale

La chirurgie Scleral de boucle peut être facilement récapitulée dans plusieurs étapes discrètes, comme suit :

1. Peritomy conjonctival et isolement des muscles de rectus.

2. Localisation externe de toutes les coupures rétiniennes.

3. Décidez du type et de l'endroit de boucle.

4. drainage de ±External de fluide sous-rétinien.

5. Coupures de festin ? cryotherapy, typiquement.

6. Placez et fixez la boucle.

7. Examen rétinien.

8. Conjonctive et tenon ? la fermeture de capsule de s a suivi de l'injection subconjunctival de stéroïde et d'antibiotique.

Cependant, il y a les perles importantes et les pièges à considérer pour optimiser la chance pour le succès. L'aspect le plus important de n'importe quelle approche à traiter RRD est la capacité de localiser et traiter toutes les larmes rétiniennes (voir le schéma 2), sans lequel n'importe quelle technique est bien pour échouer. L'évaluation et la planification préopératoires est la clef au succès dans la chirurgie de SB. Évaluez utilisant un ophthalmoscope indirect avec un objectif de condensation (20 ou 28D), de préférence avec l'impression scleral pour optimiser la vue de la rétine périphérique. Si la vue de la rétine est compromise par des opacities de médias, par exemple, hémorragie vitreuse, tels que la capacité d'exécuter en juste proportion le SB est compromise, PPV devraient être considered.1, 18.19

Une fois que toutes les coupures ont été localisées et marquées convenablement, retinopexy est typiquement exécuté avec cryotherapy (voir le schéma 3). Il est difficile de réaliser à retinopexy proportionné avec seul le photocoagulation de laser en présence même du fluide sous-rétinien peu profond.

Le drainage du fluide sous-rétinien peut être exigé dans les situations suivantes :

? coupure fortement élevée et détachement excluant à cryotherapy proportionné à la coupure rétinienne ;

? la haute impression scleral de plus de six heures d'horloge a exigé l'élévation intraoculaire suivante de pression suffisamment pour occlure l'artère rétinienne centrale en dépit du paracentesis répété ; et

? détachements chroniques.

Les techniques pour le drainage externe du fluide sous-rétinien incluent un drain et un scleral d'aiguille réduit avec choroidotomy (laser ou aiguille). Notre préférence est pour une technique de drain d'aiguille. Une aiguille spatulated avec des 2 exposés - au bout de 2.5 millimètres est employé pour créer un coup simple dans le sclera à un emplacement avec le fluide sous-rétinien profond (rétine élevée une distance à partir du RPE). La pression externe ferme constante est appliquée sur le globe pendant plusieurs minutes pour encourager la sortie liquide sous-rétinienne. Si le drainage est prévu, c'est les sutures scleral de pré-endroit sage pour la boucle, comme suturer le sclera dans un oeil hypotonous est provocant avec un plus grand risque d'hémorragie choroïde.

Si une technique de non-drainage est choisie, il peut être nécessaire de faire un paracentesis antérieur de chambre pour abaisser l'IOP, qui peut être répété.

Le choix de la boucle dépend d'un certain nombre de facteurs, principalement le nombre et l'endroit de coupures et la taille désirée de l'impression scleral. Le choix de l'encerclement contre segmentaire contre les boucles radiales a été discuté dans la section précédente. Explants viennent dans une série de formes et tailles. Une boucle de largeur suffisante doit être choisie pour s'assurer que l'élément et le creux de boucle se prolonge après la partie postérieure de la coupure rétinienne (voir le schéma 3). La localisation précise de coupure, notant l'ampleur la plus postérieure, est essentielle. Par exemple, avec une grande dialyse rétinienne, le bord le plus postérieur de la dialyse peut accrocher en arrière un chemin étonnant long du serrata d'ora ; une boucle de largeur suffisante doit être choisie pour fournir l'impression du serrata d'ora à la limite postérieure de la dialyse.

En conclusion, examinez le fond avec un ophthalmoscope indirect pour confirmer que la coupure est pleinement approuvée par à impression proportionnée sans poissons disant du bout des lèvres, et pour s'assurer que l'artère centrale est brevet.

Contres-indication/complications

UN SB est contre-indiqué dans les scénarios suivants :

? détachements provoqués par des coupures sensiblement postérieures à l'équateur ; il peut être techniquement difficiles réparer celles-ci utilisant une boucle ;

? médias opaques (par exemple, hémorragie vitreuse) ;

? traction significative de vitreoretinal (comme avec PVR et neovascularization diabétique) : une approche de PPV est habituellement favored.20-22

Les intra- et postopératoires complications potentielles de la chirurgie de SB sont relativement petites. Les risques principaux sont :

? échec anatomique (par exemple, taille insatisfaisante de boucle, coupures manquées et PVR) ;

? malaise postopératoire immédiat et tôt ;

? erreur réfringente, strabismus et double vision ;

? glaucome ;

? hémorragie choroïde ;

? infection de boucle (maintenant très rare avec fermé plutôt que les éponges ouvertes de cellules d'air étant employées) ;

? extrusion de la boucle ; et

? ischémie antérieure de segment.

Le besoin de temps en temps scleral de boucles d'être enlevé en raison des complications, comme above.23 accentué, 24

Le traitement chirurgical pour RRD dépend en grande partie de l'expérience de chirurgien et est-ce que preference.25, 26 tandis que PPV a été employé par habitude pour traiter RRD de tous les types ces dernières années, notre préférence est d'employer la chirurgie de SB pour certains types de coupure de RRD ? spécifiquement autour des trous et des dialyses en l'absence d'un PVD. -

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