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Risque de rejet de transplantation cardiaque réduit en désensibilisant les anticorps patients

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Le risque de rejet de transplantation cardiaque peut être réduit en désensibilisant les anticorps patients, selon la recherche présentée à l'arrêt du coeur 2017 et le 4ème congrès du monde sur l'arrêt du coeur aigu. La percée vient sur le cinquantième anniversaire de la transplantation de coeur.

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Avant la transplantation de coeur le sérum des candidats de transplantation cardiaque est examiné pour les niveaux de l'antigène anti-humain de leucocyte (HLA) qui pourraient lier aux antigènes du donateur HLA et au rejet de cause de l'organe. À l'heure de la transplantation, un crossmatch virtuel est conduit pour déterminer si les anti-HLA anticorps du patient sont dirigés contre l'antigène spécifique du HLA du donateur — si oui, ils s'appellent « l'anti-HLA anticorps spécifique de distributeur » (DSA).

« La plupart des centres n'exécutent pas la transplantation de coeur dans les patients avec un niveau élevé de DSA puisque le risque de rejet anticorps-négocié est rejet élevé et en particulier hyper-aigu, » Dr. Guillaume Coutance, un cardiologue d'auteur de sayslead à l'hôpital de Pitié Salpêtrière à Paris, France. Les « patients alors doivent attendre un donateur avec différents antigènes de HLA. »

Pour réduire la possibilité du rejet dans ces patients au risque immunologique élevé, en 2009 l'hôpital de Pitié Salpêtrière a commencé un programme de désensibilisation. L'étude actuelle a analysé l'impact du programme sur la survie après des transplantations de coeur exécutées pendant 2009 à 2015.

Le type de patients de désensibilisation reçoivent dépend de leur niveau de DSA, qui est mesuré par l'intensité moyenne de fluorescence (MFI). Un MFI entre 500 et 1000 est considéré « bas DSA » et un MFI au-dessus de 1000 est considéré « DSA élevé ». Tous les patients reçoivent d'anti-thymocyte globulines et thérapie immunosuppressive conventionnelle (inhibiteurs de calcineurin, mofetil de mycophenolate, et corticostéroïdes).

Sur ceci, les patients présentant les niveaux bas de DSA reçoivent les immunoglobulines intraveineuses. Des patients présentant les niveaux élevés de DSA sont soignés avec le plasmapheresis avant et après la transplantation, suivie des immunoglobulines intraveineuses après le cycle complet du plasmapheresis.

L'étude a inclus 523 patients qui étaient 50 années en moyenne et 77 pour cent étaient des hommes. Presque la moitié (46 pour cent) des patients n'a eu aucun DSA, 17 pour cent ont eu le bas DSA, et 37 pour cent ont eu les niveaux élevés de DSA. Des patients ont été continués pour une moyenne de 3,7 ans et la survie a été comparée entre les trois groupes.

Comparé aux patients sans ou au bas DSA, tels au DSA élevé étaient plus souvent plus jeunes, femelle, et ont eu un dispositif d'aide ventriculaire. La longueur de la survie après que la transplantation ait été semblable entre les trois groupes, même après l'ajustement pour l'âge, sexe, et de avoir un dispositif d'aide ventriculaire avant la transplantation. La survie à un an et à la fin du suivi était de 79 pour cent et de 73 pour cent pour ceux sans le DSA, de 80 pour cent et de 72 pour cent dans les patients présentant le bas DSA, et de 84 pour cent et de 76 pour cent dans les patients présentant les niveaux élevés de DSA, respectivement (p=0.85).

les rejets Anticorps-négociés étaient plus communs dans les patients présentant les niveaux élevés de DSA (27 pour cent contre 6 pour cent dans les patients sans le DSA). Ces rejets se sont produits tôt (une médiane de 28 jours après la transplantation) dans les patients présentant les niveaux élevés de DSA mais ils n'ont eu aucun impact sur la survie et pourraient être traités. Les patients présentant les niveaux élevés de DSA ont eu des complications de saignée dues au plasmapheresis perioperative.

« En désensibilisant les anticorps du patient, ceux avec la survie semblable d'une expérience immunologique élevée de risque aux patients sans DSA, » Coutance dit. « Résultats Pre-- et postopératoires de plasmapheresis dans une baisse dramatique dans des niveaux de DSA, qui réduit le risque de rejets hyper-aigus et de rejets anticorps-négociés tôt. Les immunoglobulines intraveineuses neutraliseront le DSA pendant des semaines.

« En dépit de ce régime, les rejets anticorps-négociés étaient fréquents mais ils n'ont pas été associés aux résultats pauvres. Deux facteurs pourraient expliquer ces bons résultats : diagnostic précoce de rejet avec des biopsies courantes répétitives, et traitement agressif des rejets avec le plasmapheresis et des immunoglobulines intraveineuses même dans des rejets subcliniques. Le risque de saignée accru est expliqué par la perte de facteurs de coagulation pendant le plasmapheresis qui est important mais ne semble pas effectuer la survie. Ce programme de désensibilisation a pu raccourcir des délais d'attente et l'accès d'augmentation à la transplantation pour des patients au risque immunologique élevé. Cependant, il n'augmentera probablement pas le nombre de transplantations puisque la pénurie de distributeur est le facteur limitatif. »