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DMEK : Nouvelles analyses, avances naissantes

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Tandis que des approches à DMEK sont encore normalisées, encore de plus nouvelles techniques et solutions de rechange sont sur le chemin.

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Il y avait un temps où le seul traitement pour l'oedème cornéen que nous avons eu était transplantation cornéenne de plein-épaisseur, » rappelle Lorenzo Cervantes, DM, des spécialistes en oeil du Connecticut dans Shelton. Ces dernières années, cependant, le keratoplasty épithélial de la membrane de Descemet avait succédé comme traitement de choix pour beaucoup de patients présentant le dysfonctionnement endothélial cornéen. DMEK est une greffe anatomique d'endothélium-à-endothélium qui a besoin de moins de temps de rétablissement, réalise plus des résultats réfringents prévisibles et a des taux inférieurs de rejet que d'autres techniques endothéliales de keratoplasty. Ici, les chirurgiens expérimentés de DMEK décrivent ses avantages et explorent les techniques naissantes qui peuvent bientôt faire cette procédure salutaire mais délicate plus facile à exécuter et potentiellement approprié à plus de patients.

« À bien des égards, aller du keratoplasty de plein-épaisseur à DSEK était l'un des commutateurs du plus grand jeu dans le monde de la cornée, » Dr. Cervantes continue. « DSEK était des sauts et les limites améliorent que transplantation de fullthickness ou keratoplasty cornéenne de plein-épaisseur. Mais DMEK a de plus en plus le courant principal devenu pour plusieurs raisons. DSEK implique de transplanter l'endothélium, mais nous transplantons également le postérieur 20 pour cent de la cornée de distributeur. Avec DMEK, il n'y a aucune interface de stroma-à-stroma. Cela mène à la vision de meilleur-qualité, et la récupération est encore plus rapide qu'après DSEK. Beaucoup de mes patients notent la qualité améliorée de la vision par un à trois mois. Les résultats réfringents sont beaucoup plus prévisibles, au point auxquels nous pouvons faire DMEK ainsi que l'implantation de l'avancé-technologie IOL. Les taux de rejet que nous voyons sont encore inférieurs qu'avec DSEK : sur l'ordre de 1 à 2 pour cent au cours de la vie d'un patient. Pour ces raisons, j'ai offert DMEK à mes patients dès que je pouvais l'apprendre. »

Tissu préchargé

Un des arguments originaux contre l'adoption répandue de DMEK, selon Peter Veldman, DM, assistant, directeur du programme de résidence et vice-président pour l'éducation, département de l'ophthalmologie et la Science visuelle à l'Université de Chicago, était que la nature sensible et longue de la préparation de greffe a rendu la procédure moins efficace que DSAEK. « Quelques années de retour, beaucoup de chirurgiens établis de DSEK parleraient à quelle rapidité ils pourraient faire a DSAEK-dans 10, 15, ou 20 minute-et eux étaient hésitants à la transition à une chirurgie qui prendrait peut-être une heure au centre de chirurgie pour réaliser les résultats on a pensé que qui sont équivalents à ce moment-là, » il dit. L'avènement des greffes de Descemet des banques d'oeil qui sont trépanées pour passer commande, perforées, pré-souillées, embouties avec une marque d'orientation et puis chargées dans un tube d'injecteur a changé cela. « Je pense qu'il a enlevé une moyenne de 15 minutes de mes cas quand j'ai fait la transition à DMEK patientready, » Dr. Veldman estime. Il sert sur le Comité consultatif médical (incompensé) de la banque d'oeil de VisionGift de lions à Portland, Orégon.

Michael D. Straiko, la DM, le directeur associé des services cornéens à l'institut d'oeil de Devers à Portland, et un directeur médical d'associé (incompensé) à la banque d'oeil de VisionGift des lions de Portland, dit que des marques d'orientation sur l'aide de distributeur de tissu pour éliminer une source d'erreur importante dans DMEK. « Puisqu'une des causes principales de l'échec primaire de greffe peut être une greffe à l'envers, ayant ces greffes identifiées par “un S” ou “un F” ou un autre genre d'aides vraiment intuitives de marque pour éviter que la complication, qui prend une partie de la crainte hors de lui pour le chirurgien et augmente l'indice de réussite, » il note. « Nos associés de banque d'oeil lui ont pris même l'un peu plus : Non seulement préparent-ils le tissu, ils mesurent la densité de cellule épithéliale et l'inspectent de la lampe fendue après qu'ils la mesurent. Alors ils préchargent et pré-tache la greffe de sorte qu'elle vienne à vous dans le tube d'injecteur prêt à être implanté dans le patient. »

Le « estampillage est si utile, » ajoute Dr. Cervantes, qui est directeur médical (incompensé) à la banque d'oeil d'Eversight dans le Connecticut. « Nous avions l'habitude de devoir compter sur le chemin que la greffe dévoile sous le microscope pour l'orientation ; ceci peut être très difficile si votre vue est pauvre. Le S-timbre vraiment épargne le temps et donne au chirurgien la confiance que ce qu'elles font est correct. La manière la plus commune d'orienter le tissu est par le placement d'un timbre de “S”, utilisant un petit timbre d'impression-presse à l'extrémité d'une poignée plongée dans la violette de gentiane. Ils emboutissent le côté stromal de la greffe avec un “S” ainsi quand vous le regardez, si vous voyez que la lettre “S,” la greffe est orienté correctement. Mais si vous voyez le nombre “2, “qui veut dire que vous êtes à l'envers et vous doivent renverser la greffe, » il explique.

Dr. Veldman dit que le F-estampillage, en plus du S-estampillage, devient courant. « Vous voulez une marque définitive d'orientation, comme un timbre, fait utilisant une technique validée qui réduit au minimum des dommages endothéliaux, » il dit. « Avoir une marque de référence définitive vous prend au-dessus de ce dernier obstacle en éliminant la cause de nombre-un de l'échec primaire iatrogenic de greffe : mise d'une greffe dans à l'envers. Je pense également pour des geons de sur regardant pour incorporer DMEK, éliminant que la crainte de mettre la greffe dans à l'envers est un propulseur énorme de confiance. J'ai entendu que les temps innombrables des collègues. »

Dr. Veldman ajoute que les marques d'orientation ne sont pas simplement pour commencer des chirurgiens de DMEK. « Si vous parlez à n'importe quel chirurgien expérimenté de DMEK, ils ouvriront occasionnellement une greffe qu'ils ont considérée étaient côté droit, seulement pour voir que “le S” ou “le F” est vers l'arrière. Cela est arrivé à moi beaucoup de fois. Une fois qu'identifié, il est tout à fait facile puis de renverser la greffe plus d'à l'orientation appropriée, empêchant ce qui aurait autrement certainement eu comme conséquence l'échec de greffe, » il dit. « Les études éditées ont montré que l'implantation de greffe d'upsidedown se produit jusqu'à 10 pour cent de temps-et bien que l'incidence réelle est vraisemblablement sensiblement moins que cela pendant que les chirurgiens acquièrent l'expérience, elle est toujours loin de zéro. »

« Les appels préchargés de tissu aux chirurgiens parce que les techniciens qui traitent ces greffes le font toute la journée, chaque jour, » concourt Dr. Cervantes. « Quand Eversight a commencé à favoriser leur tissu préchargé de DMEK, j'étais l'un d'abord de celui pour l'adopter. J'étais confortable préparant mon propre tissu, mais je fais seulement un certain nombre de procédures de greffe de DMEK par mois, tandis qu'elles traitent beaucoup de tissu de distributeur chaque jour. Notre banque d'oeil a commencé à offrir le tissu préchargé en automne de 2017. Dans le quatrième trimestre de 2017, environ 8 pour cent de tissu de DMEK ont été prétraités ; dans les deux premiers quarts de 2018, 30 pour cent ont été prétraités. Dans ce troisième trimestre, environ 58 pour cent de notre tissu de DMEK sont maintenant préchargés. »

La hausse du tissu préchargé de DMEK apporte l'attention aux soucis concernant la capacité de banques d'oeil de choisir le donateur approprié tissue1 et pour rencontrer l'association de banque d'oeil des conditions de l'Amérique pour post-traiter des évaluations, however.2 « bien que j'aie employé le tissu préchargé, cette décision pour l'adopter n'est pas universel, » note Dr. Cervantes. « Je connais quelques chirurgiens qui préfèrent préparer leur propre tissu, et leurs raisons sont valides. En préparant le tissu de DMEK, le chirurgien a l'occasion de voir s'il y est eu n'importe quels dommages endothéliaux de cellules avant la préparation de greffe. Ils peuvent sélectionner quelle pièce de la cornée ils veulent employer. Ils pourraient poinçonner ou préparer le tissu à partir de tous les secteurs de la perte endothéliale de cellules pour la qualité améliorée. Peut-être la plus grande raison de ne pas employer le tissu préchargé, selon d'autres chirurgiens, est probablement l'occasion d'évaluer la qualité du tissu avant qu'ils le préparent et le transplantent. »

« Il y a des chirurgiens qui préparent le tissu de DMEK eux-mêmes à divers degrés, » ajoute Dr. Veldman. « Il y a un code facturable pour la préparation de tissu dans OU [code 65757 de CPT]. Pour moi, cependant, le temps a impliqué, aussi bien que le risque d'endommager le tissu, décommandant une caisse et étant environ $3 000 pour une greffe perdue n'empile pas favorablement contre pouvoir afficher pour la préparation dans OU. En plus, je me sens très confortable avec les techniques habiles de préparation de tissu utilisées par mes techniciens partnering d'oeil-banque qui font ceci pour leur profession. »

Jeu rouleau-tambour. Le tissu préchargé du DMEK de Veldman et de Straiko vient dans Straiko a modifié des tubes de Jones (Gunther Weiss Scientific Glassblowing Co. , Portland, l'Orégon). Dr. Straiko a proposé l'idée pour cet injecteur en verre après test et erreur suffisant. « Nous employions les injecteurs basés sur cartouche d'IOL, et j'ai employé un tas de différents types d'injecteurs, certains que je pavé en cailloutis ensemble dans OU. Mais parfois les bâtons de tissu de greffe au plastique, ou le plongeur peuvent endommager la greffe. J'également ai de temps en temps noté des striations dans la mosaïque d'endothélial-cellule avec du plastique, où vous pouvez dire que la greffe a été éraflée réellement sur la sortie de l'injecteur. Je n'ai pas jamais vu cela avec le verre, » il dit. « J'essayais de proposer quelque chose qui était en verre, au sujet de la bonnes taille et forme et déjà approuvé par le FDA. J'ai proposé utiliser des tubes de Jones parce qu'ils ont répondu à ces critères, et quand j'ai googlé des “tubes de Jones, “j'ai découvert qu'ils sont faits réellement à Portland, pas plus de 15 milles de mon bureau. » Il a entré en contact avec le fabricant, et le tube de Jones modifié par Straiko a été développé.

« Beaucoup de personnes employer le Straiko ont modifié le tube de Jones, » des notes de Dr. Cervantes. « Il s'adapte bien par une incision de 2,4 millimètres : Ceci le rend très utile pour quand je combine DMEK avec la chirurgie de cataracte, que je peux faire par la même incision. Il y a d'autres injecteurs en verre qui fonctionneront par encore de plus petites incisions, mais ils ne pourraient pas être utiles quand vous combinez DMEK avec la chirurgie de cataracte. »

SIDA de pratique

Indépendamment de si vous préparez votre propre tissu de DMEK ou quel type d'injecteur vous employez, les chirurgiens convenez qu'il est crucial de pratiquer avant d'essayer cette greffe délicate sur vos propres patients. Dr. Cervantes et Dr. Straiko recommandent une chambre antérieure artificielle modifiée conçue par des ́les de Christopher Sa, DM, pour pratiquer manoeuvrer la greffe.

« Il est vraiment un bon formant l'outil qui emploie une chambre antérieure artificielle qui est divisée avec un diaphragme de latex. Vous mettez un chapeau scleral cornéen sur le dessus, et puis l'employez que pour pratiquer la chirurgie de DMEK, « indique Dr. Straiko, qui était également un auteur sur Dr. Sa l'article que des ́les décrivant le Dr. Straiko de la pratique model.3 ajoute qu'il a juste observé son utilisation au sommet éducatif de la société de cornée pour des camarades en septembre. « Cela a vraiment bien fonctionné pour former de jeunes chirurgiens pour faire DMEK, » il rapporte.

« Cela fonctionne tellement meilleur les yeux que cadavériques, sont qui ce que nous avions l'habitude d'employer, » indique Dr. Cervantes. Les « yeux de cadavre deviennent détrempés et mous, et leurs cornées deviennent floues et nuageuses. Ils certainement ne se comportent pas comme les yeux qui sont pleins de la vie. Mais ces yeux d'artificiel-chambre se comportent comme les yeux réels. Le modèle de la pratique en matière des ́les de Dr. Sa emploie une chambre artificielle pour créer le même type de dynamique des fluides que nous rencontrons pendant la chirurgie réelle de DMEK, et elle a été très bien reçue. »

Dr. Straiko ajoute que la chambre antérieure artificielle peut donner à des chirurgiens un bord avant d'essayer DMEK sur des patients. « Bien que c'est un modèle très réaliste, je constate que la chirurgie sur de vrais patients est un peu plus facile, juste en raison de la manière que l'iris se comporte dans le modèle. Mais il est toujours bien mieux que pratiquant sur un oeil de cadavre ou un oeil de porc, » il dit. Il recommande également de s'associer à un chirurgien chevronné de DMEK pour vos cas tôt.

Sélection patiente

Une fois que vous êtes prêt à exécuter vos premiers cas de DMEK, la sélection patiente est principale au succès tôt, dit Dr. Straiko. « L'autre astuce pour des personnes obtenant juste commencées est qu'ils devraient vraiment rechercher les yeux qui ont un diaphragme normal de lentille-iris et une profondeur antérieure normale de chambre. Les chambres antérieures peu profondes sont correctes, mais vous voulez éviter les chambres hyper-profondes ou toutes les circonstances spéciales, telles que des défauts d'iris, des implants instables de lentille ou des vitrectomies antérieurs. Il est simplement plus difficile utiliser ces yeux dessus ; vous voudrez prendre vos premières expériences avec DMEK dans les yeux relativement normaux. »

Dr. Cervantes ajoute que pour tous les avantages potentiels de DMEK, il y a quelques patients a même éprouvé des chirurgiens pourrait vouloir offrir d'autres procédures. « Il y a des exemples où DMEK n'est pas la meilleure option, » il dit. « Par exemple, si un patient a beaucoup de marquage cornéen en plus de l'oedème cornéen ; un patient qui a plus compliqué l'anatomie antérieure de segment due à la présence des tubes ou des shunts de glaucome ; patients qui ont les lentilles intra-oculaires antérieures de chambre ; patients qui sont aphakic ; les patients qui ont eu vitrectomy-ces patients ne font pas de bons candidats de DMEK ; leur anatomie complexe peut interférer unscrolling et le déploiement de la greffe de DMEK. Mais une greffe de DSEK pourrait faire bien dans yeux parce qu'il est plus vigoureux et plus facile de dévoiler à l'intérieur de l'oeil. »

Danse de DMEK

Dr. Cervantes dit, « universellement, je pense que la partie la plus dure de DMEK apprend comment dévoiler la greffe. Elle est différente n'importe quelle autre procédure que nous faisons. C'est une série de tapement ou de manipulations cornéennes qui crée les vagues liquides dans l'oeil, affectueusement connue sous le nom de “danse de DMEK, “pour dévoiler et déplacer la greffe autour sans la toucher directement. Il y a toutes sortes de différentes techniques et nuances à lui. Il est très difficile d'expliquer verbalement ou par la lecture : Il probablement mieux est appris en voyant des chirurgiens font il, et en le pratiquant avant de l'essayer avec un patient vivant. »

Dr. Straiko réitère la nécessité de pratiquer danser la greffe en place jusqu'à ce que vous la comprenniez intuitivement. « Je pense qu'il est important pour l'associé avec un chirurgien qui a éprouvé, ainsi vous pouvez obtenir un sentir pour comment dur vous taper et où vous tapez. Ce n'est pas simplement battement aléatoire sur la cornée : C'est vraiment les robinets dirigés, employés pour diriger les courants liquides dans l'oeil pour danser la greffe ouverte et en le place, » il explique.

Dr. Veldman note que contrôlant le déploiement de l'étude soigneuse de garanties de greffe. « Quand vous apprenez DMEK dès l'abord et vidéos de observation, il peut juste sembler comme beaucoup de tapement et vol de canules autour, et puis soudainement, la greffe est ouverte. Mais vraiment, si vous la décomposez, un chirurgien expérimenté identifie rapidement quelle conformation la greffe est dedans, et utilisant leur expérience pour choisir une technique pour l'ouvrir. Il y a vraiment seulement une poignée d'orientations qu'une greffe de DMEK peut être dedans une fois qu'elle est dans l'oeil. Pour pouvoir ouvrir à sûrement et efficacement une greffe de DMEK, vous devez avoir une stratégie claire pour chaque orientation possible, évaluant rapidement si c'est un pli simple, un double rouleau ou un rouleau simple, par exemple. Quelle est la stratégie le plus susceptible à travailler ? Le deuxième ? Le tiers ? Quelle est la prochaine conformation qu'il est susceptible d'entrer dans ? Vous pouvez vraiment être presque algorithmique au sujet des greffes s'ouvrantes, » il dit, ajoutant qu'il a récemment parlé au sujet de normaliser sa technique de greffe-ouverture à l'académie américaine de la réunion d'ophthalmologie Chicago.

Hexafluorure de soufre

Une fois que vous obtenez la greffe en place, les chirurgiens diffèrent si employer le gaz de l'hexafluorure d'air ou de soufre de 20% (SF6) pour le faire coller. « Quelques chirurgiens font bien employant juste l'air pour la suffisance à la fin de la procédure ; considérant que d'autres estiment que seul l'air ne pourrait pas être assez pour maintenir la greffe coincée pour assez longtemps, » dit Dr. Cervantes. « Le SF6 reste dans l'oeil plus long et est sûr pour la greffe. Mais il y a discussion sur son utilisation, et il y a de variabilité dans le taux de le metabolisme du gaz du patient au patient, » il dit.

Dr. Straiko, qui emploie actuellement SF6 dans tous ses cas, dit que des sujets de taille de bulle quand il s'agit d'optimiser des résultats de DMEK. « Il a été rapporté par le groupe de Friedrich Kruse, et validé par d'autres études, que de plus grandes bulles sont meilleures, » il dit. « Vous voulez vraiment avoir au moins une suffisance antérieure de chambre de 80 pour cent à la conclusion du cas pour fournir à appui approprié de greffe. Il y a également des données qui indiquent que cela utilisant le gaz SF6 peut diminuer le risque de procédures et de détachements rebubble de greffe.

« J'aime la pression d'être élevé à environ 40 mmHg pendant approximativement deux minutes, puis je la reconstitue à la pression intraoculaire physiologique normale, » Dr. Straiko continue. « Si je laisse un phakic patient, je veux éviter des hautes pressions, puisque cela pourrait causer des cataractes. Pour la plupart des patients je veille à ne jamais aller au-dessus de 40 ; pour d'autres, ce n'est pas comme critique. Évidemment, si le patient a avancé le glaucome, vous voulez également éviter toutes les pressions intraoculaires élevées, même transitoirement. »

Traction-à travers des techniques

Comparé à d'autres procédures de keratoplasty, DMEK est toujours relativement nouveau ; comme chirurgiens les protocoles principaux et eux deviennent légèrement normalisés, innovation continue également rapidement. À deux mains traction-à travers des techniques peut augmenter les indications pour DMEK, selon Dr. Straiko et Dr. Veldman.

« Traction-à travers des méthodes tenez beaucoup de promesse pour des yeux plus compliqués, » dit Dr. Straiko, « comprenant des yeux avec le matériel de la chirurgie ou de la chambre antérieure IOLs de glaucome, par exemple. Nos techniques standard de DMEK peuvent ne pas fonctionner ou peuvent endommager trop de la greffe dans ces patients. Traction-à travers des techniques soyez un peu plus compliqué parce qu'elles se fondent sur un défenseur antérieur de chambre, qui peut faire rendre la fluidique dans l'oeil la greffe difficile à manipuler. Mais quand ils fonctionnent, ils peuvent fonctionner très bien, même dans les yeux compliqués. »

Par opposition au poussée-à travers la technique de méthode à l'aide d'un tube de verre ou un injecteur basé sur IOL cartouche et aucun contact, traction-à travers DMEK exige de la greffe de distributeur d'être sur un substrat d'une certaine sorte qui entre dans l'oeil, et puis revient sans greffe, alors que le chirurgien tire la greffe en place avec le forceps par une incision cornéenne claire. Crédits Massimo Busin, DM de Dr. Straiko, avec rapporter d'abord l'utilisation d'a traction-à travers la technique pour l'insertion de greffe dans DMEK, s'ajoutant, « au centre national d'oeil de Singapour, jeu rouleau-tambour. Donald Tan et JOD Mehta avaient travaillé à modifiying l'EndoGlide (réseau médical ; N. Yorkshire, R-U) pour DMEK. » Dr. Tan a développé l'EndoGlide, un plastique jetable traction-à travers l'aide d'insertion ; Dr. Busin également avait employé le glissement de Busin pour traction-à travers du tissu de distributeur cornéen depuis de nombreuses années. D'autres transports incluent des verres de contact ou des lenticules cornéens. « Au commencement Dr. Tan employait l'EndoGlide pour mettre une greffe sur un verre de contact, ou sur un lenticule cornéen, » dit Dr. Straiko. « Mais maintenant, ils travaillent à le modifier de sorte qu'il n'exige aucun substrat : il entre juste dans le glissement et la greffe de DMEK est tirée dans l'oeil sans n'importe quel tissu de transporteur ou verre de contact. »

Dr. Straiko dit que les premières données sur divers DMEK traction-à travers des techniques suggèrent qu'elles produisent les résultats semblables aux techniques standard de DMEK. « Nous travaillons actuellement à un DMEK traction-à travers la technique que nous espoir ferons à la procédure plus facile, » il dit.

En raison du potentiel d'employer traction-à travers DMEK sur des yeux plus complexes, Dr. Straiko avertit au sujet de la mesure traction-à travers des résultats contre la norme poussée-à travers DMEK avec le tapement externe. « Un avertissement à maintenir dans l'esprit est à COM épluchent traction-à travers DMEK aux cas semblables, » il souligne. « Si vous employez traction-à travers DMEK pour des cas complexes, vous devriez vou'attendre des taux de complication plus élevés et à des taux d'ECL justes en raison de la nature des yeux qui obtiennent cette technique faite. »

Dr. Veldman pense également que le pullthrough DMEK peut ouvrir la procédure aux yeux qui sont de pauvres candidats pour des techniques basées sur injecteur de DMEK et le tapement externe de la cornée. « Il y a des situations où DMEK standard n'est pas votre meilleure procédure, par exemple, dans les yeux avec les yeux vitrectomy ou unicameral antérieurs. Si vous utilisez a traction-à travers, où vous avez le contrôle complet de la greffe, elle peut ouvrir ces indications, » il dit. « Une des choses que j'attends avec intérêt est la simplification supplémentaire du traction-à travers des techniques. Une chose qui est sur ma chronologie en ce moment est de laisser la poussière arranger sur la validation des diverses techniques de pullthrough, et puis incorporer un à ma pratique pour l'usage dans les cas où un patient peut être un candidat lessthan-idéal pour mes techniques de externe-tapement courantes. »

En plus de traction-à travers des techniques de DMEK, quelques traitements prometteurs pour le decompensation endothélial cornéen sont des solutions de rechange non envahissantes à DMEK, Dr. Veldman note. Une « autre option naissante intéressante est Desecemet dépouillant seulement, et quelles implications qui auront pour le nombre de DMEKs nous faisons, » il dit. « C'est certainement une technique très prometteuse pour les patients droits, mais je ne pense pas que nous connaissons encore exactement qui les patients droits sont. Mon impression est que le candidat idéal est susceptible d'être une personne avec un peu relativement de la maladie de Fuchs central. » Il note également l'émergence des gouttes pour les yeux d'inhibiteur de kinase de Rho comme traitement potentiel pour guérir l'endothelium.4 cornéen « que ce médicament peut prouver un adjuvant utile pour augmenter le succès et augmenter potentiellement les indications pour Descemet dépouillant seulement. Cela dit, il est important de le noter que c'est thérapie de label d'an-off actuellement, » dit. (Pour un examen de ces nouvelles techniques, voyez « les plus nouvelles options de traitement pour Fuchs » sur la Page 38.)

Bien que les nouvelles techniques de DMEK et même solutions de rechange au métier à tisser de transplantation sur l'horizon, chirurgiens indiquent ce qui maîtrise actuellement le répandu poussée-à travers la technique est bien intéressante de donner aux patients choisis les meilleurs résultats visuels possibles en ce moment. « Elle exige un investissement d'heure et d'effort de le maîtriser, mais il est très valable dans l'intérêt de vos patients, » dit Dr. Cervantes. La standardisation est une épée à deux tranchants, il s'ajoute. « Je pense que différentes parties de la procédure peuvent être normalisées à un degré, mais elles sont également tout d'abord guidées par préférence de chirurgien, et elles dépendent également de l'oeil du patient individuel. De la taille de l'oeil à la maladie oculaire précédente, à la façon dont rapidement ils métabolisent le gaz que nous employons à la fin de la chirurgie, chaque cas va être un peu différent. Nous sommes tous qui vont réagir à ces facteurs différemment aussi bien. »