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Myotomie endoscopique pérorale chez les patients souffrant d'achalasie idiopathique

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1. Dans cet essai randomisé multicentrique, la myotomie endoscopique pérorale (POEM) a généré un succès clinique dans le contrôle des symptômes de l'achalasie, similaire au traitement de référence actuel, la myotomie de Heller laparoscopique (LHM) avec fundoplication.

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2. Les patients du groupe POEM étaient plus susceptibles de souffrir de reflux gastro-œsophagien et d'œsophagite par reflux que ceux du groupe LHM, probablement en raison de l'absence d'une mesure antireflux concomitante.

Niveau de notation des preuves : 1 (Excellent)

Étude de synthèse : Les traitements actuels de l'achalasie comprennent l'injection endoscopique de toxine botulique, la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller (LHM) laparoscopique avec fundoplication. Comparée à la LHM, la myotomie endoscopique perorale (POEM) est une procédure moins invasive qui a démontré une sécurité et une efficacité prometteuses dans des études rétrospectives. Cet essai prospectif impliquant des patients souffrant d'achalasie idiopathique a révélé que POEM n'était pas inférieur à LHM en ce qui concerne le succès clinique tel que mesuré par le score d'Eckardt. L'amélioration de la fonction oesophagienne mesurée par manométrie est également apparue similaire entre les groupes. Cependant, comme aucune procédure antireflux auxiliaire n'est ajoutée à la procédure POEM, les patients sont plus vulnérables au reflux gastro-œsophagien. Comme prévu, un pourcentage plus important de patients du groupe de traitement a développé une œsophagite par reflux à 3 mois, malgré une prévalence plus élevée de l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons. En outre, le taux global de succès clinique à 2 ans était inférieur à celui de la littérature existante, ce qui s'explique peut-être par l'inclusion de patients traités auparavant sans succès. Cette étude a été limitée par un certain nombre de facteurs, notamment une conception sans insu, l'inexpérience des médecins et une puissance insuffisante pour détecter les différences dans les événements indésirables. Ces résultats confirment le rôle du POEM comme alternative de traitement, en particulier pour les patients qui souhaitent un temps de procédure plus court ou qui ont besoin d'une incision plus longue pour une achalasie plus avancée.

In-Depth [essai contrôlé randomisé] : Dans cet essai multicentrique européen, 221 patients présentant une achalasie symptomatique ont été randomisés dans un rapport de 1:1 pour subir soit une LHM avec une fundoplication de Dor, soit un POEM. Le principal critère de réussite clinique a été défini comme un score de symptôme Eckardt de 3/12 ou moins sans recours à des traitements supplémentaires lors du suivi de 2 ans. Les quatre composantes du questionnaire sont la dysphagie, la régurgitation, les douleurs thoraciques et la perte de poids, et tous les patients ont déclaré des scores supérieurs à 3 au départ. Dans la population par protocole, 82,4% des patients du groupe POEM ont eu un succès clinique à 2 ans, contre 80,6% des patients du groupe LHM (odds ratio, 1,28 ; 95% CI, 0,85 à 1,92). Aucune interaction n'a été trouvée dans les analyses exploratoires des sous-groupes établis en fonction de l'âge, du sexe, du sous-type d'achalasie et du traitement antérieur. L'amélioration de la fonction œsophagienne indiquée par la pression de relaxation intégrée était similaire entre les groupes (différence, -0,75 mm Hg ; IC à 95 %, -2,26 à 0,76), mais l'œsophagite par reflux était plus fréquente dans le groupe POEM que dans le groupe LHM, tant à 3 mois (57 % vs 20 % ; rapport de cotes, 5,74 ; IC à 95 %, 2,99 à 11,00) qu'à 24 mois (44 % vs 29 % ; rapport de cotes, 2,00 ; IC à 95 %, 1,03 à 3,85). La durée moyenne de l'intervention a été réduite de 13,81 minutes dans le groupe POEM, mais la durée moyenne du séjour à l'hôpital est restée similaire entre les groupes (différence, 0,26 jour ; IC à 95 %, -0,12 à 0,63).