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L'AI aide les assureurs dentaires à trouver les déchets et les fraudes dans les radiographies

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Les solutions d'intelligence artificielle de Pearl remplacent les processus d'automatisation existants afin que les assureurs dentaires puissent examiner les radiographies et attraper les fraudes, les gaspillages et les abus grâce à la vision par ordinateur et aux techniques d'apprentissage machine, selon la société

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Dans le cadre de projets pilotes menés avec plusieurs assureurs dentaires nationaux, Pearl Claims Approval et Pearl Protect ont identifié des fraudes à l'assurance dentaire d'une valeur de 3 à 6 milliards de dollars, en plus des 12,5 milliards de dollars estimés par la National Health Care Anti-Fraud Association.

Selon Pearl, ses conclusions suggèrent que sur les 250 milliards de dollars dépensés annuellement en soins dentaires aux États-Unis, jusqu'à 7 % sont perdus en raison de la fraude et des abus dentaires, ce qui représente une augmentation de 2 % de la fraude totale par rapport aux estimations précédentes. Pearl a également trouvé :

Un fournisseur a utilisé la même image panoramique édentée pour obtenir l'approbation de l'assurance pour des prothèses dentaires coûteuses pour près de 40 patients.

Un prestataire a soumis 18 fois les radiographies buccales complètes d'un même patient pour qu'il travaille davantage et qu'il demande à nouveau l'approbation de l'assurance.

Plusieurs prestataires ont utilisé les mêmes radiographies pour obtenir l'approbation d'assurances pour des patients d'âges radicalement différents, ce que Pearl appelle une fraude assez flagrante qui passait inaperçue.

"Chaque semaine, de nouveaux cas de fraude dentaire font la une des journaux, avec des cas individuels allant de dizaines de milliers à des millions de dollars, ce qui suggère que beaucoup d'autres cas échappent au cycle de l'information et que l'ampleur de la fraude dentaire est largement sous-estimée", a déclaré Ophir Tanz, PDG et fondateur de Pearl.

"Nos données le confirment. Nos solutions d'IA pour l'assurance dentaire introduisent un examen systématique de chaque image de demande de remboursement, ce qui renforce l'une des vulnérabilités les plus importantes de l'industrie dentaire pour les assureurs, les patients et la grande majorité des fournisseurs de soins dentaires qui sont de bons acteurs", a déclaré M. Tanz.

Pearl Protect est conçu pour signaler les revendications lorsqu'une image en 2D est un double ou un quasi-double d'une revendication existante. Si un assureur dentaire reçoit une demande de remboursement et des preuves à l'appui telles que des images, des radiographies ou des scanners intra-oraux d'un fournisseur de soins dentaires, Pearl Protect enverra automatiquement les images à l'interface de programmation de l'application Pearl pour effectuer une analyse visuelle, générer une empreinte digitale pour cette demande et vérifier les demandes antérieures pour s'assurer que la demande est unique.

L'approbation des demandes Pearl est conçue pour segmenter les demandes d'assurance dentaire en catégories fortes, modérées et faibles pour approbation ou examen sur la base de l'analyse des analyses de soutien relatives à la demande.

Si un assureur dentaire reçoit une réclamation et les preuves qui l'accompagnent, telles que des images, des radiographies ou des scanners, Pearl Claims Approval procède à une analyse visuelle de la morphologie et des défauts des images, applique un moteur heuristique pour comparer les défauts à ce qui constitue une réclamation valable par assureur, puis recommande l'acheminement des réclamations en fonction de la prévalence et du consensus des défauts détectés.

La segmentation et l'automatisation de l'approbation des demandes d'indemnisation de Pearl introduisent de l'efficacité pour que les assureurs puissent traiter plus rapidement un volume important de demandes d'indemnisation tout en réduisant les déchets, explique Pearl. L'approbation automatique des demandes les plus fortes éliminera la nécessité de soumettre plusieurs fois les mêmes demandes

L'approbation automatique des demandes les plus fortes réduit également le volume total des demandes soumises au processus d'approbation manuel, explique M. Pearl. L'approbation des demandes d'indemnisation de Pearl achemine les demandes modérées et faibles afin que les assureurs puissent fournir des niveaux appropriés d'intervention humaine pour 100 % des demandes qui nécessitent vraiment un examen supplémentaire, éliminant ainsi la fraude et les abus, dit Pearl.