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Qu'est-ce que les notes SOAP ? Comment les notes standardisées améliorent les soins de santé

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Les problèmes de prise de notes abondent dans l'espace santé. Découvrez comment le format de notes SOAP peut être utilisé pour organiser le processus de tenue des dossiers et améliorer à la fois l'efficacité des soins et les résultats pour les patients.

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Selon le Health Business Tech, 25 % des opérations chirurgicales et 32 % des cas d'erreurs médicales sont dus à un manque de communication, la cause la plus fréquente étant la mauvaise qualité des notes et de la documentation. Malheureusement, quel que soit le degré d'automatisation du processus de prise de notes, l'utilisation d'une terminologie différente et de notes imprécises qui ne manqueront pas de se produire en raison d'une simple erreur humaine provoquera souvent des malentendus.

Heureusement, des études ont montré que les formats de notes standardisés tels que les notes SOAP ont eu des effets positifs retentissants tant sur les soins aux patients que sur le taux d'épuisement des médecins. Alors, qu'est-ce que les notes SOAP exactement et comment une approche standardisée des notes des médecins améliore-t-elle les soins ?

Qu'est-ce que les notes SOAP ?

Les notes SOAP sont une méthode de structuration des notes des médecins pour les dossiers médicaux des patients. Cette méthode consiste à organiser les informations en 4

1.) Subjectif

Dans cette section, les médecins peuvent consigner leurs impressions sur les patients et étayer ces impressions par des faits observés. La section subjective peut inclure les interactions entre le médecin et le patient, les sentiments et les préoccupations du patient, ainsi que les performances dans le cas de la thérapie physique.

Il est important dans cette section que les médecins étayent toutes leurs impressions par des faits observés tels que les symptômes ou les questions/commentaires du patient. La dernière chose dont un médecin a besoin lorsqu'il traite un patient est une liste d'hypothèses du dernier prestataire de soins du patient, qui lui donne ses impressions avant de commencer à lui prodiguer des soins.

D'autres éléments à inclure dans la section subjective sont :

- Antécédents médicaux

- Symptômes

- Histoire sociale et familiale

- Maladies actuelles

2.) Objectif

La section sur l'objectif est celle où les prestataires peuvent inclure des chiffres et des observations plus concrètes. Il est possible d'y consigner des résultats mesurables tels que les résultats des tests et les pourcentages des objectifs que le patient et le prestataire de soins souhaitent suivre. Comme il s'agit d'une section du dossier médical d'un patient davantage basée sur des chiffres, les médecins veulent éviter les déclarations et impressions générales.

Les éléments à inclure dans la section sur les objectifs sont les suivants

- Température

- Tension artérielle

- Fréquence cardiaque

- Le médecin estime que d'autres facteurs mesurables doivent être suivis en fonction de l'état et des objectifs de son patient

3.) Évaluation

La section d'évaluation permet aux médecins d'être un peu plus explicatifs lorsqu'ils exposent leur évaluation professionnelle de l'état d'un patient. Cette section est également une sorte de conclusion du rendez-vous individuel, ce qui signifie que les médecins sont encouragés à inclure des interprétations sur le déroulement de la séance ainsi que des informations sur les progrès généraux du patient.

Les éléments à inclure dans la section d'évaluation sont les suivants :

- Diagnostics

- Progrès des patients

- Changements de médicaments ou de traitement

4.) Plan

Comme son nom l'indique, c'est ici qu'un médecin peut établir des plans de traitement ainsi que des suggestions de récupération. Cette section doit cependant être strictement réservée aux modifications du plan de traitement d'un patient. Afin de supprimer les redondances, les prestataires ne veulent pas réécrire l'ensemble de leur plan de traitement chaque fois que leur patient se rend à un examen ou à un rendez-vous.

Cette section peut inclure des changements d'activités, d'objectifs et de médicaments.

Les éléments à inclure dans la section sur le plan sont les suivants

- Tests en laboratoire

- Procédures

- Références

- Prescriptions

- Tout autre type de test.

Pourquoi utiliser le format de notes SOAP ?

L'une des raisons les plus pressantes de l'adoption de formats de notes standardisés comme les notes SOAP est leur capacité à réduire les erreurs de communication. Si deux établissements rédigent leurs notes en utilisant le même format, il n'est pas important qu'un patient soit soigné par deux prestataires. Les deux parties pourront consulter leurs dossiers et savoir exactement où se trouvent les informations qu'elles recherchent. Cela permet de réduire les erreurs de communication qui peuvent entraîner des fautes professionnelles et contribue également à lutter contre l'épuisement professionnel des médecins. En effet, des notes plus lisibles donnent aux médecins plus de temps pour s'occuper réellement de leurs patients, temps qu'ils passeraient autrement à parcourir des blocs de notes pour obtenir un seul petit fragment d'information utile.

Notes SOAP et interopérabilité

Alors que des efforts sont faits pour remédier à l'épuisement des médecins en s'attaquant aux systèmes de DSE défectueux, on ne sait pas combien de temps ces efforts d'interopérabilité vont prendre. D'ici là, les prestataires de soins peuvent faire leur part en organisant leurs notes et en normalisant la manière dont leurs partenaires et eux-mêmes enregistrent et partagent les données précieuses des patients. Pour plus d'informations sur le type de technologie de qualité médicale nécessaire pour y parvenir, contactez un expert de l'équipe Cybernet dès aujourd'hui.