Améliorer la documentation : L'importance de la qualité des notes de l'infirmière en 2024

Le comment et le pourquoi de la consignation des données infirmières

Dans le domaine des soins de santé, l'information est reine. La fréquence respiratoire, la tension artérielle et la couleur de la peau peuvent en dire long sur l'état de santé d'un patient, les examens de laboratoire et les radiographies fournissant encore plus de détails. Les informations relatives aux patients sont consignées dans des dossiers, c'est-à-dire qu'elles sont prises et présentées dans un format particulier, afin que les différents membres du personnel médical puissent les comprendre, quelle que soit l'équipe à laquelle ils appartiennent.

L'article d'aujourd'hui porte sur les dossiers des infirmières, car ce sont elles qui voient le plus de patients, en particulier dans les hôpitaux. Nous discutons de l'importance de la consignation, des avantages de l'utilisation des dossiers médicaux électroniques lors de la consignation ou de la prise de notes, et des raisons pour lesquelles les ordinateurs de qualité médicale sont les mieux adaptés à cette tâche essentielle.

Importance de la tenue de dossiers infirmiers

La tenue des dossiers infirmiers, souvent appelée simplement "tenue des dossiers", joue un rôle crucial dans la consignation des informations essentielles concernant les patients dans leur dossier médical. Le terme "nécessaire" englobe diverses directives juridiques, professionnelles et institutionnelles. Cette documentation comprend généralement les statistiques vitales du patient, les médicaments prescrits et les détails concernant les procédures médicales, entre autres informations importantes. Une bonne tenue des dossiers permet aux prestataires de soins de santé de disposer de données précises et complètes pour prendre des décisions éclairées en matière de soins.

Les infirmières n'établissent pas un nouveau dossier médical à chaque visite d'un patient ; elles mettent à jour le dossier existant avec les informations les plus récentes, ce qui est un facteur essentiel pour créer un dossier médical solide pour chaque patient.

L'établissement du dossier par l'infirmière n'est pas une réflexion après coup ou un simple travail de paperasserie. Une documentation efficace peut :

Contribuer à la continuité des soins pour le patient : En bref, quelle est la qualité des soins prodigués au patient au fil du temps ? Le diagnostic a-t-il été posé correctement ? Que mangeait-il à chaque repas ? Quels étaient les dosages de ses médicaments ? Tous ces détails doivent être organisés, coordonnés et documentés entre les infirmières, les prestataires de soins et les autres membres du personnel médical.

Communiquer les objectifs de soins : Quel est le plan de soins global pour ce patient ? Les dossiers peuvent fournir des réponses, en particulier dans la section des notes des infirmières du dossier médical.

Rembourser les demandes d'assurance : Le dossier de l'infirmière enregistre les services facturables et leur justification pour les compagnies d'assurance ou autres payeurs.

Assurer une protection juridique : En cas de procès, les dossiers médicaux créés par l'établissement de fiches fournissent des preuves documentées de l'implication exacte de l'infirmière dans les soins prodigués au patient.

Démontrer la compétence de l'infirmière : Les organismes de réglementation professionnelle, qu'il s'agisse de l'ordre des infirmières ou des commissions d'agrément, peuvent examiner les notes subjectives, objectives, d'évaluation et de planification (SOAP) des infirmières et toute autre note infirmière dans le système de dossier médical électronique (DME) afin d'évaluer leurs connaissances, leurs compétences, leur jugement et la sécurité de leur pratique.

Fournir des données pour l'amélioration de la qualité : Les projets visant à améliorer les soins de santé, comme le passage du dossier papier du patient au DME, peuvent inclure l'examen des dossiers médicaux pour comprendre le processus de soins.

Avantages de la consignation des données par l'infirmière avec le DME

Par le passé, les infirmières établissaient leurs dossiers médicaux à l'aide de fiches et de dossiers papier pour surveiller l'état des patients. Tout était écrit à la main, y compris les informations sur le patient et les notes infirmières.

La transformation numérique des soins de santé a remplacé le papier par des dossiers médicaux électroniques (DME) pour la tenue des dossiers infirmiers. Les avantages de ce changement sont nombreux :

Rapidité : les dossiers infirmiers peuvent être rédigés plus rapidement et avec plus de précision à l'aide d'un clavier ou d'un écran tactile qu'à la main.

Formulaire standard : Les champs d'un système de dossier médical électronique (DME) présentent une vue d'ensemble des informations essentielles sur le patient, de manière claire et organisée. Il s'agit de détails essentiels tels que le nom complet du patient, une liste complète de ses médicaments actuels - y compris les dosages et les fréquences - et le plan de traitement adapté à ses besoins spécifiques en matière de santé. Au cours du processus d'établissement du dossier, les DME fournissent des alertes précieuses au personnel infirmier, signalant toute lacune dans la documentation ou soulevant des questions concernant des entrées particulières, telles que des divergences potentielles dans les dosages de médicaments ou des évaluations manquantes du patient. Cette fonctionnalité permet aux prestataires de soins de santé de maintenir un niveau élevé de soins en minimisant le risque d'erreurs et en améliorant l'efficacité globale de la prise en charge des patients.

Partageabilité : Autrefois, les dossiers papier des patients devaient être photocopiés et envoyés à tous les participants par télécopie ou par courrier. Aujourd'hui, les DME permettent à plusieurs membres du personnel médical de consulter simultanément les informations relatives au patient.

Point de soins : Le dossier de l'infirmière peut être saisi au chevet du patient grâce à un ordinateur ou une tablette médicale tout-en-un. Il n'est plus nécessaire de récupérer les bons dossiers au poste des infirmières ou de saisir à nouveau les informations sur un ordinateur fixe plus tard au cours de la garde.

Traçabilité : Les DME datent et horodatent automatiquement chaque entrée du dossier de l'infirmière et identifient les suppressions électroniques. Cette fonction facilite la recherche de symptômes inhabituels chez les patients et les enquêtes judiciaires.

Protéger la vie privée des patients : Pour respecter la réglementation HIPAA, les ordinateurs médicaux sont équipés de diverses fonctions de sécurité, notamment l'identification RFID et le Single Sign-On (SSO) d'Imprivata. Ces mesures avancées sont conçues pour protéger l'intégrité des données saisies par les infirmières lors de l'établissement des dossiers, garantissant ainsi que les informations sensibles restent sécurisées à travers le réseau de soins de santé.

Précision accrue et constante : les lecteurs de codes-barres et les lecteurs RFID intégrés dans les ordinateurs médicaux peuvent faciliter les tâches importantes mais fastidieuses telles que l'identification des patients et des médicaments lors de l'établissement des dossiers par le personnel infirmier, et ce avec un minimum d'erreurs.

Les ordinateurs de Cybernet permettent d'établir des dossiers d'infirmières dans les règles de l'art

Les dossiers des infirmières permettent de documenter efficacement les soins actuels. Il s'agit d'une tâche importante qui offre de nombreux avantages, principalement grâce aux systèmes de DME.

Dans les soins de santé modernes, la plupart des dossiers infirmiers utilisent les dossiers médicaux électroniques (DME). Si vous êtes à la recherche d'un ordinateur médical approprié pour soutenir votre système de DME, n'hésitez pas à contacter l'équipe de Cybernet Manufacturing. Ils peuvent vous fournir des informations détaillées sur leur gamme d'ordinateurs médicaux, qui comprend des caractéristiques essentielles telles que la certification de qualité médicale, des conceptions sans ventilateur pour un fonctionnement silencieux, et des cadres avant IP65 scellés pour une durabilité et une propreté accrues. Leurs connaissances sont prêtes à vous aider à trouver la bonne solution adaptée à vos besoins.

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