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Intervention coronarienne percutanée (ICP)

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Simulateur de formation PCI

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L'intervention coronarienne percutanée (ICP) comprend l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP) avec ou sans stent. L'indication principale est le traitement de

*Angine de poitrine (stable ou instable)

*L'ischémie myocardique

*De l'infarctus aigu du myocarde (en particulier si un choc cardiogénique est en cours ou s'est produit)

le traitement optimal de l'infarctus du myocarde transmural avec sus-décalage du segment ST (STEMI). L'ICP élective convient aux patients qui présentent une angine de poitrine récurrente après un infarctus du myocarde (IM) ou qui peuvent provoquer une angine avant leur sortie, ainsi qu'aux patients souffrant d'angine et dont les symptômes persistent malgré un traitement médicamenteux.

L'angioplastie transluminale percutanée (ATP) peut également être utilisée pour traiter les maladies artérielles périphériques.

Étapes

L'ACTP est réalisée en ponctionnant les artères fémorales, radiales ou brachiales. L'approche radiale est de plus en plus utilisée car elle réduit l'inconfort du patient, raccourcit l'alitement postopératoire et réduit l'incidence des complications (par exemple, saignement, formation de pseudo-anévrisme).

Un cathéter guide est inséré dans la grande artère périphérique jusqu'à l'ouverture de l'artère coronaire. Sous contrôle de la radioscopie ou de l'échographie intravasculaire, un cathéter muni d'un ballonnet à son extrémité est envoyé vers la sténose, puis le ballonnet est gonflé pour écraser la plaque d'athérosclérose et élargir la lumière de l'artère. Une coronarographie est à nouveau réalisée après l'ACTP pour enregistrer les changements survenus. L'ACTP peut généralement être réalisée sur 2 ou 3 vaisseaux sanguins, selon les besoins.

Les stents coronaires sont des cylindres grillagés extensibles qui aident à maintenir ouvertes les zones rétrécies. Les brackets sont les plus utiles lorsque :

*Les endoprothèses coronaires sont des cylindres grillagés extensibles qui aident à maintenir ouvertes les zones rétrécies. Les brackets sont les plus utiles dans les cas suivants

*Lésions courtes d'artères coronaires natives plus larges sans PTCA préalable

*Lésions focales dans les greffes de veine saphène

Traitement de l'occlusion vasculaire aiguë pendant l'ACTP

Les endoprothèses sont actuellement largement utilisées dans les cas d'infarctus du myocarde aigu, de lésions ostiales ou principales gauches, de lésions obstructives chroniques totales et de lésions de bifurcation.

Type de support

Les stents métalliques nus (BMS) sont fabriqués en nitinol. Les stents à élution médicamenteuse (DES) associent des médicaments (tels que les médicaments de première génération : sirolimus, paclitaxel ; les médicaments de deuxième génération : everolimus, defosolimus, zotarolimus) sur le stent métallique afin d'inhiber la prolifération néointimale et de réduire le risque de resténose. Les stents radioactifs ou l'irradiation intraluminale à l'intérieur des stents coronaires (curiethérapie) à l'aide de particules radioactives n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de la resténose. Les stents biodégradables sont en cours de développement et sont actuellement limités aux essais cliniques.

Anticoagulation et traitements connexes

Divers régimes anticoagulants et antiplaquettaires sont utilisés pendant ou après l'angioplastie pour réduire l'incidence de la thrombose au niveau du site de dilatation du ballonnet. Chez les patients présentant un infarctus du myocarde instable sans sus-décalage du segment ST, la ticlopidine, le clopidogrel et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa plaquettaire sont des traitements standard. Pour réduire le risque de thrombose du stent après l'ICP, les thiénopyridines (généralement en association avec l'aspirine) sont poursuivies pendant au moins 9 à 12 mois, jusqu'à ce que le stent soit endothélialisé. Les inhibiteurs calciques et les nitrates peuvent être utilisés pour réduire le risque de spasme de l'artère coronaire.

Les contre-indications relatives à l'ICP sont les suivantes

*Les troubles de la coagulation

*Un seul vaisseau malade alimentant l'ensemble du myocarde

*Maladie sténotique grave du tronc principal gauche non protégé, absence d'apport sanguin par ses propres branches latérales ou par les branches latérales de pontage de l'artère descendante antérieure gauche

*Maladie diffuse sans sténose circonscrite

*état d'hypercoagulabilité

*absence de soutien en chirurgie cardiaque

*sténose < 50

*blocage complet des artères coronaires

Bien que l'ICP soit parfois considérée comme absolument contre-indiquée en l'absence de soutien chirurgical cardiaque, de nombreux experts préconisent que lorsqu'une revascularisation est requise d'urgence en cas de STEMI, l'ICP doit être réalisée par des opérateurs expérimentés dans un laboratoire de cathétérisme agréé, même en l'absence de soutien chirurgical.

Bien que le pontage soit l'option préférée en cas de maladie principale non protégée, l'ICP est de plus en plus utilisée dans certaines populations.

Les principales complications de l'ACTP et de l'implantation d'une endoprothèse sont les suivantes

*la dissection artérielle

*Les saignements dus au traitement antithrombotique

*la resténose

*Cathétérisme cardiaque standard et complications coronarographiques

*Thrombose et embolie distale

Parmi toutes les procédures angiographiques, l'ICP comporte le risque le plus élevé de néphropathie de contraste (lié à la quantité de produit de contraste et à la durée de l'opération). Les patients souffrant d'insuffisance rénale doivent être hydratés avant l'intervention, l'utilisation d'agents de contraste non ioniques ou l'hémofiltration peuvent réduire le risque.

les patients souffrant d'insuffisance rénale doivent être hydratés avant l'intervention, utiliser des produits de contraste non ioniques ou avoir recours à l'hémofiltration pour réduire le risque.

La mortalité post-PCI est liée à l'état du patient et aux techniques opératoires du médecin. Le système de notation, constamment révisé, peut aider les médecins à déterminer le risque de décès après une ICP et à conseiller les avantages et les inconvénients de deux options thérapeutiques (ICP ou traitement médical).