Comment localiser les lésions neurologiques par examen physique ?

Système neurovasculaire Ⅲ

Le cerveau humain possède une structure très complexe. Il contient des milliards de neurones reliés entre eux par des milliards de connexions. Chaque partie du cerveau possède un ensemble distinct de fonctions. Les lésions d’une partie du cerveau entraînent des manifestations cliniques caractéristiques. La connaissance de la neuroanatomie, des fonctions des différentes parties du cerveau et des manifestations cliniques résultant d'une lésion d'une partie du cerveau est d'une importance primordiale dans la localisation d'une lésion neurologique. Les professionnels de la santé sont souvent confrontés à la complexité de ces connaissances. Cette activité met en évidence le rôle de l'examen physique dans la localisation d'une lésion neurologique et vise à fournir un aperçu succinct et facile à réviser du sujet.

Objectifs:

*Identifier les fonctions des différentes parties du cerveau.

*Décrire la technique permettant de réaliser un examen neurologique approfondi.

*Résumer la signification clinique d'un examen neurologique.

*Expliquer les stratégies d'équipe interprofessionnelle pour améliorer la coordination des soins et la communication entre les professionnels de la santé confrontés à des maladies neurologiques difficiles.

Le système nerveux est divisé en système nerveux central (SNC) et système nerveux périphérique. Le système nerveux central est composé du cerveau et de la moelle épinière. Les nerfs crâniens et spinaux constituent le système nerveux périphérique.

Le cerveau est constitué de deux hémisphères cérébraux, le tronc cérébral et le cervelet. Le cortex cérébral est une structure alambiquée comportant de multiples plis tortueux appelés gyri séparés par des sillons profonds appelés sulci. Le sillon central sépare le lobe frontal du lobe pariétal et la fissure sylvienne marque la limite supérieure du lobe temporal. Une ligne arbitraire sépare le lobe occipital des lobes pariétal et temporal.

Le gyrus précentral sert de cortex moteur primaire et constitue le centre de commande et de contrôle des mouvements volontaires. Les cellules pyramidales de la couche V du cortex cérébral innervent les motoneurones inférieurs situés dans les noyaux moteurs crâniens et spinaux via les voies corticobulbaire et corticospinale, respectivement. Ces cellules pyramidales sont appelées motoneurones supérieurs. La distribution de ces cellules pyramidales suit un modèle topographique unique. Les motoneurones supérieurs qui contrôlent les motoneurones inférieurs du membre inférieur sont situés du côté médial, et ceux qui innervent les motoneurones inférieurs du membre supérieur sont situés latéralement. Une zone située sur la surface latérale du lobe frontal dominant, le lobe frontal gauche chez la plupart des individus, est le centre de contrôle moteur de la parole. C’est ce qu’on appelle la zone de Broca. Une autre zone située à la jonction des lobes pariétaux et temporaux analyse les entrées sensorielles liées à la parole et est appelée zone de Wernicke. Le tronc cérébral comprend le mésencéphale, le pont et la moelle. Certains nerfs crâniens quittent le tronc cérébral.

Les fibres descendantes du tractus corticospinal voyagent du cortex cérébral à la couronne radiée, au membre postérieur de la capsule interne, aux pédoncules cérébraux, au pont et à la moelle. Dans la partie inférieure de la moelle, la plupart de ces fibres traversent la ligne médiane, continuent comme tractus corticospinal latéral et descendent à travers la substance blanche de la moelle pour innerver les cellules de la corne antérieure. Ce croisement des fibres du tractus corticospinal est appelé décussation pyramidale. En conséquence, les cellules pyramidales du cortex cérébral droit innervent les noyaux moteurs de la colonne vertébrale gauche et vice versa. Les noyaux moteurs de la colonne vertébrale innervant les muscles squelettiques des membres supérieurs et inférieurs reçoivent l'innervation des motoneurones supérieurs uniquement du côté controlatéral. Les motoneurones inférieurs des nerfs crâniens, quant à eux, sont innervés par des fibres corticobulbaires des deux côtés. Par conséquent, malgré les dommages causés aux fibres corticobulbaires d’un côté, les noyaux moteurs crâniens continueront à recevoir une alimentation motrice supérieure de l’autre côté. Le noyau du nerf facial peut cependant être considéré comme un hybride. Comme les autres noyaux moteurs crâniens, la moitié supérieure du noyau facial reçoit une innervation bilatérale des motoneurones supérieurs. En revanche, la moitié inférieure reçoit une innervation uniquement du côté controlatéral.

La moelle oblongue traverse le foramen magnum et continue comme la moelle épinière. La moelle épinière comporte plusieurs segments. Chaque segment donne une paire de nerfs spinaux. Il y a 8 segments cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 2 coccygiens. En regardant la coupe transversale, la moelle épinière possède une matière grise centrale qui contient des corps cellulaires de noyaux spinaux et une substance blanche périphérique qui contient des axones myélinisés. La corne antérieure de la substance grise contient des noyaux moteurs spinaux ; les axones de ces neurones innervent les muscles squelettiques et sont appelés motoneurones inférieurs. Les axones de ces neurones traversent la racine antérieure des nerfs spinaux et forment des plexus brachial et lombo-sacré qui innervent respectivement les membres supérieurs et inférieurs.

Les voies sensorielles comprennent le tractus spinothalamique latéral et la voie lemniscale médiale de la colonne dorsale. Les sensations de douleur et de température sont transmises par le tractus spinothalamique latéral, tandis que le tractus de la colonne dorsale transmet le toucher fin, les vibrations et la proprioception. Les neurones de premier ordre sont situés dans le ganglion de la racine dorsale des nerfs spinaux. Les neurones de second ordre des voies spinothalamique et de la colonne dorsale sont situés respectivement dans la corne postérieure de la matière grise de la moelle épinière et dans le noyau gracilis et cuneatus de la moelle épinière. Les exons des neurones du deuxième ordre traversent la ligne médiane et font synapse avec les neurones du troisième ordre du thalamus du côté controlatéral.

L'examen du système moteur d'un membre comprend la vérification de la masse musculaire et de la fasciculation, du tonus musculaire au niveau des articulations, de la puissance des groupes musculaires, des réflexes tendineux profonds, du clonus, de la réponse plantaire et de la coordination. En cas de faiblesse de type motoneurone inférieur, on observe une fonte musculaire précoce, des fasciculations, une hypotonie, une hyporéflexie et une réponse plantaire normale. En revanche, la faiblesse du motoneurone supérieur est caractérisée par une masse musculaire normale, une hypertonie, une hyperréflexie, un clonus et une réponse extenseur plantaire (signe de Babinski positif). De plus, la préservation des réflexes tendineux profonds distingue la myopathie de la neuropathie.

Une faiblesse de type motoneurone inférieur peut résulter de toute pathologie des cellules de la corne antérieure, des racines nerveuses de la colonne vertébrale, du plexus ou des nerfs périphériques. Une paraplégie des motoneurones supérieurs peut résulter d'une myélopathie impliquant la moelle épinière thoracique, tandis que la myélopathie cervicale entraînerait une tétraplégie. Le niveau dermatomique le plus élevé de perte sensorielle qui l'accompagne peut localiser davantage la lésion sur le segment rachidien correspondant. La myélopathie est en outre classée en myélopathie compressive et non compressive. Un exemple de myélopathie non compressive est la myélite transverse qui peut être partielle ou complète. La myélopathie compressive peut résulter d'une compression de l'extérieur comme une fracture vertébrale, une métastase vertébrale ou un abcès ou un hématome sous-dural, ou de l'intérieur dans des conditions telles que la syringomyélie ou l'hématomyélie.

L'hémiplégie peut résulter d'une lésion unilatérale du tronc cérébral, de la capsule interne ou du cortex cérébral. Les lésions du tronc cérébral entraînent une hémiplégie croisée. Par exemple, une lésion pontique gauche entraînera une faiblesse faciale gauche de type motoneurone inférieur et une hémiplégie droite. De même, une lésion du mésencéphale gauche entraînera une faiblesse oculomotrice du côté gauche avec une hémiparésie droite et une faiblesse faciale droite de type motoneurone supérieur. Cette constellation de signes s’appelle le syndrome de Weber. Les lésions situées au-dessus du niveau du tronc cérébral entraînent une hémiplégie non croisée. Par exemple, une lésion de la capsule interne gauche entraînerait une hémiplégie droite et une faiblesse faciale droite de type motoneurone supérieur. Une lésion corticale gauche peut également entraîner un dysfonctionnement cortical en plus d'une hémiparésie droite et d'une faiblesse faciale de type motoneurone supérieur.