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Embolectomie chirurgicale pour la thromboembolie pulmonaire aiguë

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Artère pulmonaire I

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La thromboembolie pulmonaire aiguë (EP) était l'une des principales menaces cardio-pulmonaires pour les patients hospitalisés avant l'avènement du traitement anticoagulant à l'héparine. En 1906, Friedrich Trendelenburg, à Leipzig, a rapporté la ligature de la veine cave inférieure pour empêcher la progression et l'embolisation des thrombus septiques dans la septicémie puerpérale. En 1908, il a également tenté une embolectomie pulmonaire "hors pompe" par une petite thoracotomie gauche chez des patients souffrant d'une fracture du col du fémur. Cette procédure était basée sur une étude expérimentale ; en fait, le patient est mort d'une hémorragie pendant l'opération. Aucun patient n'a survécu à cette intervention jusqu'au premier rapport de Martin Kirschner, l'ancien stagiaire de Trendelenburg, en 1924. Il s'agissait d'une intervention très difficile avec un taux de mortalité extrêmement élevé ; elle n'était donc pratiquée que sur des patients gravement malades, ce qui se traduisait par des résultats très peu fiables et incertains. L'idée de la circulation extracorporelle a incité John Gibbon à mettre au point une dérivation cardiopulmonaire lorsqu'il s'est occupé d'un patient souffrant d'une EP massive en 1931. L'idée initiale était d'appliquer la circulation extracorporelle au traitement de l'EP massive, et il a commencé à faire des recherches sur la circulation extracorporelle. En 1936, l'application clinique de l'héparine comme prophylaxie pharmacologique et traitement de la thromboembolie veineuse a été introduite, 30 ans après la découverte de l'héparine en 1916. Avec le développement de la machine cœur-poumon et l'utilisation de l'héparine comme anticoagulant, Denton Cooley et ses collègues ont réalisé une embolectomie pulmonaire en utilisant un pontage cardiopulmonaire en 1961. Ils ont également rapporté l'utilisation d'une dérivation cardio-pulmonaire "portable" comme passerelle vers l'embolectomie pulmonaire chirurgicale. Cependant, après l'avènement de la thérapie thrombolytique dans les années 1970, l'embolectomie pulmonaire chirurgicale a été critiquée comme étant une modalité thérapeutique obsolète parce que les patients qui avaient besoin d'une embolectomie pulmonaire étaient trop malades pour être transportés dans un centre cardiaque spécialisé. La thérapie thrombolytique est efficace pour résoudre les caillots dans l'artère pulmonaire ; cependant, la plupart des études n'ont pas montré que la thérapie thrombolytique présentait un avantage en termes de survie en raison du risque d'hémorragie critique.

La circulation pulmonaire possède un énorme lit capillaire car la totalité du retour veineux systémique passe dans la circulation pulmonaire. Le lit capillaire pulmonaire couvre la quasi-totalité des alvéoles, avec une surface totale de 100 à 140 m2. Comme le système vasculaire pulmonaire possède une large zone endothéliale, le poumon possède de fortes propriétés fibrinolytiques endogènes.

La plupart des thromboembolies pulmonaires sont générées dans le lit veineux des extrémités inférieures sous forme de thromboses veineuses profondes. Le système veineux profond est constitué de multiples voies encastrées entre les compartiments musculaires. Les parois veineuses sont fines et très extensibles, fonctionnant comme des vaisseaux de capacité et un réservoir de sang. Les veines profondes des extrémités sont dotées de valvules bileaflet qui empêchent la régurgitation du sang veineux vers les pieds. Il existe de nombreux sinus veineux dans les muscles du mollet, en particulier dans le muscle soléaire, qui se drainent dans les veines tibiale et péronière postérieures. Les sinus du soléaire sont larges, courts, à parois minces et sans valvules. Ils sont intégrés au muscle soléaire et fonctionnent comme un "cœur périphérique" pendant la marche pour éjecter le sang accumulé et résister à une pression de 80 mmHg due à la gravité sous le cœur. Cependant, les sinus soléaires peuvent devenir des berceaux de thrombus veineux profonds si les patients sont alités à long terme ou immobilisés par un plâtre, en combinaison avec d'autres facteurs thrombogènes tels que la thrombophilie ou les lésions intimales. Les thrombus des sinus veineux soléaires s'étendent aux veines proximales, formant un long thrombus en forme de saucisse.

D'un point de vue anatomique, la taille des veines profondes est un facteur important pour évaluer la gravité de l'EP. Les diamètres des veines du mollet, de la veine fémorale et de la veine iliaque commune sont respectivement de 6-8, 8-10 et 10-12 mm. D'autre part, l'artère pulmonaire devient plus petite à mesure qu'elle s'éloigne du ventricule droit. Les diamètres du tronc pulmonaire principal, des artères pulmonaires principales et des artères lobaires sont respectivement d'environ 25, 15 et 8 mm. Un gros thrombus formé dans la veine jambière proximale peut atteindre un diamètre de 8 à 10 mm et une longueur de 30 à 40 cm. Ce gros thrombus peut facilement obstruer les artères pulmonaires proximales, provoquant une EP massive ou sub-massive.

Les effets physiopathologiques d'une EP massive ou sub-massive sont l'hypoxémie due à une inadéquation ventilation-perfusion et une défaillance ventriculaire droite due à une réduction des lits vasculaires artériels pulmonaires nets. La mortalité de l'embolie pulmonaire massive est très élevée : 25 % chez les patients en état de choc et 65 % chez les patients en arrêt cardio-respiratoire. La plupart des décès dus à une embolie pulmonaire massive surviennent dans les premiers jours, en particulier dans les heures qui suivent l'apparition de la maladie. La prévention de la thromboembolie veineuse est donc cruciale. La détection et l'intervention précoces en cas d'embolie pulmonaire massive et sub-massive sont également importantes.

La stratégie de traitement de l'EP massive et sub-massive comporte trois volets : i) l'assistance cardiopulmonaire ; ii) l'anticoagulation pour prévenir l'extension et la récurrence de l'EP ; et iii) la reperfusion de l'artère pulmonaire par thrombolyse ou l'élimination mécanique des emboles. La première étape simple de l'assistance cardio-pulmonaire est l'administration d'oxygène en cas de déséquilibre perfusion-ventilation et l'administration d'inotropes en cas d'insuffisance ventriculaire droite. Si l'assistance inotrope échoue ou si le patient fait un arrêt cardio-pulmonaire, une assistance cardio-pulmonaire portable (oxygénateur à membrane extracorporelle veino-artérielle : ECMO V-A) est indiquée. Le traitement anticoagulant est également important pour inhiber l'extension du thrombus secondaire dans l'artère pulmonaire. Elle est également efficace pour inhiber l'embolisation du thrombus veineux, qui serait à l'origine d'une EP récurrente. L'héparine doit être mise en place immédiatement en cas de suspicion d'EP, à condition que le patient ne présente pas de contre-indication à l'anticoagulation, telle qu'une hémorragie active du tractus gastro-intestinal. La thérapie de reperfusion est une approche rationnelle de la prise en charge de l'occlusion des principales artères pulmonaires. La reperfusion pharmacologique à l'aide de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) est efficace pour améliorer l'hémodynamique de l'EP massive ou sub-massive. L'effet thrombolytique du t-PA atteint 80 % ; cependant, quelques essais randomisés ont montré que le t-PA améliore le pronostic de l'embolie pulmonaire massive. Les complications hémorragiques, en particulier chez les patients âgés, sont des effets indésirables majeurs du t-PA. La reperfusion mécanique consiste en une thérapie par cathéter et une embolectomie chirurgicale. Le traitement par cathéter a été mis au point par Greenfield en 1969 à l'aide d'un cathéter en forme de coupelle ; cependant, il n'est pas couramment utilisé en raison des incertitudes liées à la procédure. Les interventions récentes par cathéter comprennent plusieurs modalités avec ou sans thrombolyse locale. Bien que la thrombolyse locale dans l'artère pulmonaire soit efficace, elle est difficile à réaliser chez les patients présentant des contre-indications à la thrombolyse, tels que les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou après une intervention chirurgicale majeure. L'embolectomie ou la fragmentation par cathéter est une alternative à l'embolectomie chirurgicale, et d'excellents résultats ont été rapportés pour les EP massives et sub-massives. Comme les patients atteints d'une EP massive présentent une hémodynamique instable, l'utilisation d'une assistance cardiopulmonaire ou d'une ECMO V-A est souvent nécessaire pour garantir la sécurité de l'intervention.