Un article pour comprendre les progrès dans le traitement du cancer du poumon à un stade précoce - thérapie ciblée VS immunothérapie - Xiamen, Fujian, China

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Dans la pratique clinique, le traitement le plus courant du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) au stade précoce est le traitement chirurgical. Cependant, les besoins en matière de thérapie adjuvante et néoadjuvante dans cette population n'ont pas été entièrement satisfaits. Compte tenu du risque important de récidive postopératoire et de décès, il est urgent d'améliorer les résultats du traitement du CPNPC résécable. La chimiothérapie traditionnelle a montré des avantages limités dans le traitement adjuvant et néoadjuvant du CPNPC, avec seulement une augmentation respective de 5,4 % et 5 % du taux de survie à 5 ans. Ces dernières années, le développement rapide de la thérapie ciblée et de l'immunothérapie a considérablement amélioré les chances de survie des patients atteints de CPNPC avancé. Sur la base de ces progrès, la valeur de leur application chez les patients atteints de CPNPC à un stade précoce est devenue une piste d'exploration brûlante.

En 2020, l'étude ADAURA a annoncé l'atteinte du critère principal de survie sans maladie (DFS). Le traitement adjuvant par osimertinib a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine en décembre 2020 et par l'Administration nationale des produits médicaux (NMPA) en avril 2021. En 2023, l'étude ADAURA a démontré la transformation réussie du bénéfice de la DFS en bénéfice de la survie globale (OS) et a été publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM). Chez les patients atteints d'une maladie de stade II-IIIA, les durées médianes de suivi pour le groupe osimertinib et le groupe placebo étaient respectivement de 59,9 mois et 56,2 mois, avec des taux de SG à 5 ans de 85 % et 73 %, respectivement, et un rapport des risques (HR) de 0,49 (IC à 95,03 %, 0,33-0,73, P＜0,001). Chez les patients atteints d'une maladie de stade II-IIIA, les durées médianes de suivi pour le groupe osimertinib et le groupe placebo étaient respectivement de 60,4 mois et 59,4 mois, avec des taux de SG à 5 ans de 88 % et 78 %, respectivement, et un hazard ratio (HR) de 0,49 (IC à 95,03 %, 0,34-0,70, P＜0,001). L'analyse des sous-groupes a également montré des bénéfices indépendamment d'une chimiothérapie adjuvante antérieure (les HR de SG étaient de 0,49 et 0,47, respectivement). Ces résultats confirment que l'osimertinib en tant que traitement adjuvant postopératoire mérite d'être considéré comme l'"étalon-or" pour le traitement des patients atteints de CPNPC avec mutation de l'EGFR.

ALINA est un essai clinique international multicentrique, ouvert, randomisé, de phase III, conçu pour explorer l'efficacité et l'innocuité de l'alectinib par rapport à la chimiothérapie à base de platine en tant que traitement adjuvant chez les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) ALK-positif à un stade précoce. Il s'agit également de la première et de la seule étude clinique de phase III au monde à démontrer un bénéfice en termes de survie sans maladie (DFS) chez les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) à un stade précoce et positif pour le gène ALK, recevant une thérapie adjuvante postopératoire.

Dans la population II-IIIA, le suivi médian pour le groupe alectinib était de 27,9 mois (vs. 27,8 mois pour le groupe chimiothérapie), avec un bénéfice significatif de DFS observé dans le groupe alectinib par rapport au groupe chimiothérapie (HR 0,24 ; 95% CI 0,13-0,45 ; P<0,0001). Dans la population ITT, le suivi médian pour l'alectinib était de 27,8 mois (vs. 28,4 mois pour le groupe chimiothérapie), et à nouveau un bénéfice DFS a été observé dans le groupe alectinib (HR 0,24 ; 95% CI 0,13-0,43 ; P<0,0001), indiquant une réduction de 76% du risque de récidive ou de décès avec la thérapie adjuvante à l'alectinib.

CheckMate-816 est le premier essai clinique de phase III de thérapie immunitaire néoadjuvante, incluant 358 patients atteints de CPNPC de stade IB (≥4cm) à ⅢA. Lors de la réunion annuelle de l'American Association for Cancer Research (AACR) de 2021, les données relatives à l'un des principaux critères d'évaluation de l'étude, le taux de réponse pathologique complète (pCR), ont été annoncées. Les résultats ont montré que, par rapport à la chimiothérapie néoadjuvante seule, le traitement néoadjuvant par nivolumab associé à la chimiothérapie a amélioré de manière significative le taux de pCR chez les patients (24,0 % contre 2,2 %, P <0,0001). Lors de la réunion annuelle de l'AACR en 2022, CheckMate-816 a annoncé les résultats de l'EFS : comparé à la chimiothérapie seule, le nivolumab plus chimiothérapie a significativement amélioré l'EFS des patients (EFS médiane : 31,6 mois vs 20,8 mois, HR=0,63, p=0,0052). Lors de la réunion de l'ELCC en 2023, le suivi à 3 ans de l'étude CheckMate-816 a été mis à jour : la SSE médiane dans le groupe expérimental nivolumab plus chimiothérapie n'avait toujours pas été atteinte, alors qu'elle était de 21,1 mois dans le groupe contrôle chimiothérapie (HR=0,68), avec des taux de SSE à 3 ans de 57 % et 43 % pour les groupes nivolumab plus chimiothérapie et chimiothérapie seule, respectivement. Avec un suivi prolongé, les courbes de SG du groupe nivolumab plus chimiothérapie et du groupe chimiothérapie seule sont devenues de plus en plus distinctes, et la SG médiane n'a pas encore été atteinte pour les deux groupes (HR=0,62, p=0,0124), avec une augmentation de 14 % du taux de SG à 3 ans pour le groupe nivolumab plus chimiothérapie.

KEYNOTE-671 est actuellement la seule étude sur le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) à présenter une signification statistique, avec la SG et la SSP comme double critère d'évaluation primaire, et à obtenir des résultats positifs pour les deux critères d'évaluation. Après un suivi médian de 36,6 mois, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie en tant que traitement néoadjuvant, suivi d'une monothérapie adjuvante, améliore significativement la SG des patients : par rapport au groupe témoin, indépendamment de l'expression de PD-L1, les patients du groupe traité par pembrolizumab ont vu leur risque de décès réduit de 28 % (HR=0.72, IC à 95 %, P=0,00517), et la SG médiane dans le groupe pembrolizumab n'a pas encore été atteinte, avec un taux de SG à 3 ans de 71,3 %, contre 52,4 mois et 64,0 % dans le groupe témoin, respectivement. Comparé au groupe placebo ± chimiothérapie, le groupe pembrolizumab a montré une augmentation de la SSEm de près de 2 ans et demi (47,2 mois vs. 18,3 mois, HR=0,59). Les taux de survie à 3 ans dans les deux groupes étaient de 54,3 % et 35,4 % [9].

Du point de vue des études cliniques combinées à l'immunothérapie adjuvante, l'initiation précoce de l'immunothérapie pour les patients atteints de CPNPC résécables, suivie de la poursuite de l'immunothérapie en postopératoire, peut potentiellement apporter de plus grands bénéfices aux patients. En outre, du point de vue de la réponse pathologique, les patients qui obtiennent une RCP présentent des résultats pronostiques supérieurs.

La thérapie adjuvante postopératoire est une modalité de traitement importante pour réduire la récurrence, prolonger la survie et améliorer la qualité de vie des patients atteints de tumeurs du CBNPC de stade précoce à moyen après une résection complète. De la chimiothérapie adjuvante postopératoire classique à la thérapie ciblée adjuvante EGFR-TKI établie par des études telles que ADAURA et ADJUVANT, la thérapie adjuvante a apporté des avantages cliniques croissants aux patients atteints d'un CBNPC de stade précoce à moyen. Selon les données actuelles, le test de mutation du gène de l'EGFR est recommandé pour les patients atteints de CPNPC à un stade précoce ou moyen, et les stratégies de traitement adjuvant devraient être formulées en fonction du statut de la mutation de l'EGFR et de la stadification de la tumeur.

L'immunothérapie a été appliquée aux patients atteints de cancer du poumon en période périopératoire, plusieurs études ayant donné des résultats positifs et les indications correspondantes ayant été approuvées. Cependant, de nombreuses questions restent sans réponse, comme celle de savoir quels patients atteints de CPNPC peuvent bénéficier d'une immunothérapie périopératoire et si le niveau d'expression de PD-L1 est le meilleur ou le seul indicateur de bénéfice, toutes ces questions étant actuellement inconnues et nécessitant un examen plus approfondi.

La thérapie ciblée et l'immunothérapie appliquées aux patients atteints de cancer du poumon à un stade précoce ont apporté des avantages tangibles, mais il est important de reconnaître qu'il existe encore de nombreuses questions dans la pratique clinique qui méritent d'être explorées plus avant. Nous attendons avec impatience les efforts de recherche actuels et futurs pour soutenir l'optimisation des stratégies de traitement, apporter plus de bénéfices cliniques aux patients atteints de CPNPC résécable à un stade précoce ou intermédiaire, et parvenir à la guérison des patients.

Un article pour comprendre les progrès dans le traitement du cancer du poumon à un stade précoce - thérapie ciblée VS immunothérapie

Courbe K-M de la DFS pour les patients de stade II-IIIA

Courbe K-M de la DFS pour la population ITT (patients de stade IB-IIIA)

Résumé de la recherche sur l'immunothérapie périopératoire

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